Патофизиология и влияние на гемодинамику
Обструкция легочного артериального русла нарушает сразу и кровообращение, и газообмен. Клиническая тяжесть состояния зависит от объема тромботических масс. Для того чтобы давление в легочной артерии начало ощутимо расти, эмбол должен перекрыть не менее 30–50% сосудов. Ситуацию усугубляет присоединяющаяся рефлекторная вазоконстрикция.
Резкое повышение сопротивления в малом круге заставляет правый желудочек (ПЖ) работать на износ, что приводит к его дилатации. Именно острая правожелудочковая недостаточность является главной причиной гибели пациентов с массивным поражением. Жизнеспособность самой легочной ткани при этом обычно сохраняется благодаря коллатеральному току из бронхиальных артерий. Классический инфаркт легкого с коагуляционным некрозом формируется редко и, как правило, на фоне уже имеющегося венозного застоя.
Оценка вероятности и скрининг (D-димер)
Рутинные прикроватные тесты, такие как ЭКГ или анализ газов крови, не способны подтвердить диагноз, они нужны лишь для исключения других катастроф (например, инфаркта миокарда).
Диагностический алгоритм начинается с оценки клинической вероятности по шкалам (чаще всего используется шкала Уэллса). Если вероятность низкая или средняя, определяют уровень D-димера в крови.
- Отрицательный тест надежно исключает тромбоэмболию. Дальнейшие исследования не нужны.
- Положительный тест не является стопроцентным подтверждением, так как маркер повышается при воспалении, травмах или беременности.
- Для повышения точности у пациентов старше 50 лет применяют возрастную поправку: пороговое значение рассчитывают по формуле возраст × 10 мкг/л.
Рентгенография и УЗИ: базовые методы
Обычная рентгенография грудной клетки выполняется в первую очередь для поиска альтернативных причин одышки (пневмоторакса, плеврита). У 40% больных с тромбоэмболией снимки абсолютно нормальные. Специфические рентген-признаки встречаются редко:
- Симптом Хамптона (Hampton hump) — клиновидная тень у плевры, указывающая на зону инфаркта.
- Симптом Вестермарка (Westermark sign) — локальное повышение прозрачности из-за сниженного кровотока (олигемии).
- Симптом «костяшки» — расширение центральной артерии с резким обрывом дистального русла.
УЗИ вен ног (КУЗИ) играет важную роль. Если у пациента с одышкой находят тромбоз глубоких вен, ему сразу назначают лечение, не дожидаясь визуализации легких. Однако чистые вены ног не исключают наличие эмболов в грудной клетке.
Эхокардиография применяется только у пациентов с кардиореспираторной нестабильностью (для оценки функции ПЖ у постели больного).
КТ-ангиография и сцинтиграфия
Сегодня компьютерно-томографическая ангиография (КТПА) является стандартом и методом выбора. Ее чувствительность достигает 83–100%. КТПА не только визуализирует тромбы, но и оценивает прогноз: если отношение диаметров ПЖ к левому желудочку превышает 1.0, риск ранней смерти существенно возрастает.
Альтернативный метод — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q scan). Она показана при противопоказаниях к КТ (аллергия на йод, почечная недостаточность). Внутривенно вводится радиофармпрепарат, и если на снимке виден дефект перфузии при нормальной вентиляции и чистом рентгене (так называемое «несовпадение» или mismatch), диагноз считается подтвержденным с вероятностью более 95%.
Рентгенологические симптомы ТЭЛА редко встречаются, но легко запоминаются: Хамптон — «Хвост» (клин) у плевры, Вестермарк — Воздух (светлое поле без сосудов), Костяшка — Корень расширен.
Вопросы с занятий и экзамена
Встречается ли при ТЭЛА классическая клиническая триада?
Внезапная боль в груди, одышка и кровохарканье в совокупности наблюдаются лишь у незначительного меньшинства пациентов. Намного чаще встречаются неспецифичные симптомы: изолированная одышка или тахипноэ.
Применяется ли сейчас традиционная инвазивная ангиография?
Исторический «золотой стандарт» сегодня используется крайне редко из-за инвазивности. К нему прибегают, только если КТ недоступна, неинформативна или планируется селективный тромболизис.
Что делать, если КТ выявляет изолированные мелкие субсегментарные эмболы?
Это клиническая дилемма. Вопрос о том, превышает ли риск от таких мелких тромбов риск кровотечения при терапии, остается открытым. Лечение обычно назначают при сниженном сердечно-легочном резерве или сопутствующем тромбозе вен.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии оценки клинической вероятности по шкале Уэллса (Wells)
- Патогенез и стадии формирования инфаркта легкого
- Особенности применения возрастных поправок для уровня D-димера
- Радиофармпрепараты для V/Q сцинтиграфии и интерпретация неопределенных результатов
- Низкодозовые протоколы КТ-ангиографии легочной артерии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Комплексная диагностика ТЭЛА» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.