Интерстициальный отек легких
Начальное повышение давления в легочных венах приводит к транссудации жидкости в интерстициальное пространство. На рентгенограммах и компьютерных томограммах этот процесс характеризуется рядом классических признаков.
- Линии Керли В (Kerley B lines): гладкое утолщение междольковых перегородок, которое не подчиняется гидростатическому градиенту. Максимально выражены в базальных отделах нижней доли правого легкого.
- Симптом «муфты» (cuffing): визуальное утолщение стенок бронхов из-за скопления вокруг них интерстициальной жидкости.
- Общее расширение венозного русла.
- Изменения плевры: часто наблюдается небольшой плевральный выпот (pleural effusion). Важно дифференцировать истинное скопление жидкости в междолевых щелях от их утолщения за счет отека субплеврального интерстиция.
- Общая плотность паренхимы может варьироваться от симптома «матового стекла» (ground-glass) до плотной консолидации (dense consolidation). Преимущественно страдает перибронховаскулярный интерстиций в прикорневых зонах.
Альвеолярный отек легких (3 степень)
При дальнейшем повышении давления жидкость проникает в альвеолярные пространства. На фоне линий Керли В появляются узелковые уплотнения, которые со временем сливаются в двустороннюю симметричную консолидацию в средних и нижних зонах. При плотной консолидации хорошо визуализируются воздушные бронхограммы (air bronchograms).
На КТ распределение жидкости часто носит очаговый характер с выраженным вентродорсальным градиентом, при этом субплевральные зоны могут оставаться интактными. Распределение отека может указывать на его причину:
- Симптом «крыльев летучей мыши» (perihilar bat's wing): перихилярная консолидация воздушных пространств. Чаще всего сопровождает левожелудочковую или почечную недостаточность.
- Отек верхней правой зоны: патогномоничен для тяжелой митральной регургитации, так как струя крови направлена непосредственно в легочную вену правой верхней доли.
- Отек верхних долей: характерен для нейрогенного отека (neurogenic oedema) на фоне тяжелых черепно-мозговых травм.
- Гравитационный эффект: у лежачих пациентов скопление жидкости зависит от положения тела. Длительное положение на одном боку вызывает асимметричную консолидацию, способную имитировать пневмонию.
Кардиомегалия и атипичные паттерны
Большинство случаев легочной венозной гипертензии протекает с увеличением размеров сердца (кардиомегалией) из-за дисфункции миокарда или клапанов. Однако отек легких при нормальных размерах тени сердца также встречается. Это происходит при остром инфаркте миокарда (в первые 24–48 часов из-за резкого снижения комплаенса миокарда), а также при некардиогенных факторах: острой гипергидратации или токсическом действии препаратов (аспирин, героин, нитрофурантоин).
Картину отека могут сильно изменять предшествующие заболевания легких. Например, у пациентов с обширной эмфиземой не формируется однородная консолидация. Жидкость задерживается в виде утолщенных перегородок, сохраняя интерстициальный паттерн распределения. Из-за этого рентгенологическая картина выглядит менее угрожающей, что может привести к недооценке тяжести состояния.
Хроническая легочная венозная гипертензия, в свою очередь, может привести к легочной артериальной гипертензии (ЛАГ / PAH). Специфическим признаком длительного застоя (например, при тяжелом митральном стенозе) является мелкоузловой интерстициальный паттерн, образованный отложениями гемосидерина.
Запомнить причины локализованного отека легко: Правая Верхняя доля — Порок митрального (струя направлена вверх-вправо); Верхние доли симметрично — травма Головы (нейрогенный).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при отеке легких на рентгене бронхи кажутся утолщенными?
Это так называемый симптом «муфты». Из-за повышения давления жидкость пропотевает в интерстициальное пространство и скапливается вокруг стенок бронхов, визуально увеличивая их толщину.
Как отличить отек легких от пневмонии у лежачего пациента?
У лежачих пациентов альвеолярная жидкость подчиняется гравитации. Если пациент долго лежит на одном боку, возникает асимметричная консолидация, которая внешне маскируется под одностороннюю пневмонию.
Может ли быть кардиогенный отек легких без увеличения размеров сердца?
Да, такое бывает в первые 24–48 часов острого инфаркта миокарда. Резко снижается податливость сердечной мышцы, и отек развивается до того, как сердце успевает компенсаторно увеличиться в размерах.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) при катетеризации правых отделов
- Роль КТ-ангиографии (CTPA) в дифференциальной диагностике ЛАГ
- Механизм формирования отложений гемосидерина при митральном стенозе
- Дифференциальная диагностика скопления жидкости в междолевой щели и утолщения субплеврального интерстиция
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика отека легких» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.