Методы визуализации: что выбрать?
Среди всех методов аппаратной диагностики ведущая роль принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии:
- МСКТ (мультиспиральная КТ): Наиболее широко используемый метод для выявления и стадирования. Оптимально применять гидро-КТ (hydro-MDCT), где пациент пьет воду для расправления желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование обязательно проводится в панкреатическую паренхиматозную и венозную фазы (с автоматическим отслеживанием болюса).
- МРТ: Не имеет явного превосходства над МСКТ в рутинной практике, но выступает как решающий метод при изоденсных на КТ опухолях. МРХПГ (MRCP) идеально показывает архитектуру протоков.
- Трансабдоминальное УЗИ: Помогает в первичной оценке при желтухе (показывает расширение желчных протоков), но не исключает опухоль в теле и хвосте железы. Недостаточно для стадирования.
- ПЭТ/КТ: Ограничена в первичной диагностике (трудно отличить от воспаления), но высокоточна для поиска локальных рецидивов.
Важное правило: Никогда не проводите стентирование желчных путей (ЭРХПГ) до выполнения КТ или МРТ. Установленный стент и последующий холангит критически ухудшают качество визуализации и мешают стадированию.
Прямые и косвенные признаки на томограммах
Около 11% всех аденокарцином изоденсны (сливаются по плотности с тканью железы). Поэтому диагноз строится на поиске не только самой массы, но и сопутствующих изменений.
Прямой признак: Наличие гиповаскулярного образования. На КТ оно гиподенсно, а на МРТ (на Т1-ВИ с подавлением жира) имеет низкую интенсивность сигнала на фоне ярко контрастируемой нормальной паренхимы.
Косвенные признаки (6 маркеров тревоги):
- Дилатация желчных протоков.
- Дилатация главного панкреатического протока (часто с симптомом «внезапного обрыва»).
- Симптом «двойного протока» (double duct sign) — одновременное расширение желчного и панкреатического протоков.
- Очаговая атрофия железы (проксимальнее блока).
- Деформация контура органа.
- Потеря естественной дольчатости строения паренхимы.
Оценка местной распространенности (Local Staging)
Ключевая задача радиолога — определить, операбелен ли пациент. Для этого оценивают сосудистую инвазию:
- Артериальная инвазия: Опухоль вовлекает сосуд более чем на 180 градусов по окружности, либо вызывает деформацию его контура. Поражение верхней брыжеечной артерии (ВБА), чревного ствола или общей печеночной артерии означает стадию T4 (нерезектабельность). Исключение: инвазия селезеночной артерии не относится к Т4, так как сосуды удаляются вместе с селезенкой при раке хвоста.
- Венозная инвазия: Прилегание опухоли с плотным фиброзом к верхней брыжеечной или воротной вене вызывает специфический симптом «капли слезы» (tear drop deformity sign). Ограниченное вовлечение вен может быть резектабельно в специализированных центрах.
Опухоли крючковидного отростка коварны тем, что часто обрастают ВБА еще до развития желтухи.
Лимфоузлы и отдаленные метастазы
При стадировании рака поджелудочной железы (8-е издание TNM) учитываются следующие аспекты:
- N-стадия: Метастазы в перипанкреатические лимфоузлы обозначаются как N1. Однако парааортальные узлы классифицируются уже как отдаленные метастазы (M1), что исключает радикальную операцию. Оценка только по размеру узла снижает точность диагностики.
- М-стадия: Наиболее частая локализация метастазов — печень (лучше видны в венозную фазу). Появление асцита часто указывает на перитонеальный канцероматоз.
Правило «Трёх Д» для поиска изоденсного рака: ищите Дилатацию желчных протоков, Дилатацию панкреатического протока и симптом Двойного протока. Если они есть — ищите потерю дольчатости и атрофию железы.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем пациент пьет воду перед КТ поджелудочной железы?
Вода используется как негативный пероральный контраст (гидро-КТ). Она расправляет желудок и двенадцатиперстную кишку, не создавая засветов, что позволяет отлично оценить контрастирование их стенок и выявить инвазию опухолью.
Если опухоль проросла в селезеночную артерию, это стадия T4?
Нет. В отличие от поражения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, инвазия селезеночных сосудов не является признаком нерезектабельности. Они резецируются вместе с селезенкой при дистальной панкреатэктомии.
Можно ли сначала сделать ЭРХПГ и поставить стент при желтухе, а потом отправить на КТ?
Этого следует избегать. Стент и сопутствующий холангит вызывают воспалительные изменения, которые серьезно ухудшают качество КТ или МРТ, делая стадирование опухоли крайне неточным.
Что ещё разобрать по теме
- Нейроэндокринные опухоли (НЭО): инсулинома и гастринома
- Парадуоденальный панкреатит: дифференциальная диагностика
- Лучевая картина после операции Уиппла (Whipple resection)
- Особенности КУУЗИ (УЗИ с контрастным усилением) в панкреатологии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика рака поджелудочной железы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.