Анатомия позвонка и физиология костного мозга
Позвоночник состоит из шейных, грудных, поясничных, крестцовых и копчиковых сегментов. Тело позвонка представляет собой центральный каркас из вертикальных трабекул, окруженных тонким кортикальным слоем. Оно выполняет роль депо кальция и фосфатов, а также обеспечивает структурную поддержку передней колонны позвоночника.
Центральная часть тела позвонка заполнена красным костным мозгом, который является гемопоэтически активным. Однако красный и желтый костный мозг не разделены жестко и содержат элементы друг друга. Костный мозг — это высокодинамичная структура. С возрастом снижается масса эритроцитов и объем трабекулярной кости, а содержание жировой ткани увеличивается. В позвоночном столбе эти инволютивные изменения наступают позже, чем в костях периферического скелета.
Возрастные паттерны в норме
Для оценки костного мозга оптимально использовать Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ). Ricci et al. выделяют 4 нормальных паттерна распределения сигнала от костного мозга в зависимости от возраста:
- Паттерн 1: Однородный низкий сигнал с яркой линией вокруг базивертебральной вены. Характерен для молодых людей (до 30 лет).
- Паттерн 2: Полосовидный высокий сигнал, который ограничен периферией тела позвонка.
- Паттерн 3: Множественные мелкие и нечеткие очаги высокой интенсивности по всему позвонку. (Паттерны 2 и 3 типичны для лиц старше 40 лет).
- Паттерн 4: Утяжеленная форма третьего паттерна — множественные крупные (5–15 мм) очаги высокого сигнала на Т1-ВИ.
Множественная миелома (ММ)
При множественной миеломе поражение скелета встречается в 80% случаев (обычно аксиальный скелет и проксимальные концы трубчатых костей). МРТ чувствительнее рентгенографии в поиске инфильтрации, хотя метастазы в своде черепа и ребрах иногда лучше видны на классических рентгенограммах.
Выделяют 5 паттернов МР-картины при ММ:
- Нормальный: наблюдается при низкой степени злокачественности опухолевой инфильтрации.
- Очаговый (18–50%): фокусы более 5 мм, дающие сниженный сигнал на Т1-ВИ и повышенный на Т2-ВИ/STIR. Иногда видны только на Т2-ВИ с подавлением жира.
- Диффузный (25–43%): генерализованное снижение сигнала на Т1-ВИ (межпозвонковые диски выглядят ярче позвонков), гиперинтенсивность на STIR/Т2-ВИ с жироподавлением. Сопровождается тотальным накоплением гадолиния и говорит о высокой опухолевой массе.
- Комбинированный: сочетание очагового поражения и диффузного изменения фона.
- Пестрый (1–5%): множественные мелкие фокусы (темные на Т1, светлые на Т2/STIR) на фоне нормального костного мозга. Встречается на ранних стадиях.
Оценка ответа на терапию и осложнения
МРТ — метод выбора для оценки компрессионных переломов позвонков, которые встречаются у 55–70% пациентов с ММ. Метод позволяет отличить доброкачественный коллапс (на фоне диффузной остеопении) от злокачественного (из-за опухолевой инфильтрации).
Оценка эффективности лечения:
- Хороший ответ: интенсивность сигнала от костного мозга нормализуется, снижается захват ФДГ на ПЭТ/КТ, повышается измеряемый коэффициент диффузии (ADC) на DWI.
- Частичный ответ: диффузный паттерн сменяется очаговым или пестрым.
- Нежизнеспособные остатки: очаги сохраняются, но приобретают жидкостный МР-сигнал, перестают накапливать контраст (или накапливают его по типу кольца), могут формировать «жировое гало».
Миелофиброз, остеопения и транзиторный остеопороз
Разрастание фиброзной ткани и образование новой трабекулярной кости при миелофиброзе приводят к сужению костномозгового канала и остеосклерозу (чаще в аксиальном скелете). На МРТ это проявляется тотальным или гетерогенным гипоинтенсивным (темным) сигналом на обеих последовательностях (Т1-ВИ и Т2-ВИ). После успешной аллогенной трансплантации стволовых клеток МР-картина может регрессировать до нормы.
Другие изменения костного мозга:
- Иммобилизационная остеопения (от бездействия): длительное отсутствие нагрузки (например, после перелома лодыжки) может давать повышение интенсивности сигнала на МРТ (режим промежуточного взвешивания с жироподавлением) в соседних суставах (например, в надколеннике и бедренной кости).
- Транзиторный остеопороз: проявляется паттерном гомогенного отека костного мозга. В отличие от переломов или аваскулярного некроза, при транзиторном остеопорозе отсутствуют очаговые линейные аномалии сигнала и деформации суставных поверхностей.
Правило Т1-ВИ при миеломе: «Светлые диски на темном фоне». Если межпозвонковые диски на Т1 выглядят гиперинтенсивными по сравнению с телами позвонков, ищи диффузный паттерн опухолевой инфильтрации.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем особенность МР-сигнала при миелофиброзе?
Происходит реактивное разрастание фиброзной ткани и диффузный остеосклероз (образование новой кости). Костный мозг теряет клеточный и жировой компоненты, поэтому интенсивность сигнала падает на всех импульсных последовательностях.
В чем ценность МРТ всего тела при множественной миеломе?
МРТ всего тела более чувствительна, чем КТ и рентген. Кроме того, она включена в систему стадирования Durie and Salmon PLUS и способна существенно изменить стадию заболевания по количеству найденных очагов (в том числе диффузных, которые ПЭТ/КТ может пропустить).
Как на МРТ выглядят нежизнеспособные опухолевые очаги после лечения?
Они могут сохраняться в костном мозге, но приобретают жидкостные характеристики сигнала, не накапливают гадолиний (или имеют лишь кольцевидное накопление) и могут быть окружены «жировым гало».
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические симптомы деструкции: «пробойник» и «изъеденность молью»
- Система стадирования множественной миеломы Durie and Salmon PLUS
- Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных компрессионных переломов
- Лейкемическая трансформация при миелофиброзе и экстраоссальные образования
- Использование функциональной МРТ (DWI) для оценки клеточности опухолей костей
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «МРТ костного мозга» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.