Стандартный и послеоперационный протоколы
Рутинное сканирование пояснично-крестцового отдела должно включать сагиттальные проекции в режимах Т1, Т2 и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани (например, STIR), а также аксиальную Т2.
Если пациент перенес хирургическое вмешательство, протокол расширяют: добавляют аксиальные Т1-взвешенные изображения до и сразу после внутривенного введения парамагнетика (гадолиния). Это позволяет с высокой точностью выявлять послеоперационные изменения мягких тканей, в чем магнитно-резонансная томография значительно превосходит КТ (CT).
Оценка биомеханики и осложнений спондилодеза
Хотя для выявления расшатывания фиксирующих конструкций (периимплантатного просветления) лучше подходит компьютерная томография, МРТ остается предпочтительным методом для визуализации сдавления нервных структур.
Томография помогает достоверно выявить болезнь смежного сегмента (Adjacent segment disease). Из-за спондилодеза (fusion) меняется биомеханика, что ведет к ускоренной дегенерации дисков и фасеточных суставов выше и ниже зоны операции. На снимках это проявляется типично: снижением высоты дисков, образованием грыж, изменениями замыкательных пластинок и гипертрофией суставов. При дифференциальном поиске следует исключать вертебральный остеомиелит и дисцит — в отличие от болезни смежного уровня, воспалительные процессы обычно локализуются непосредственно в зоне самого вмешательства.
Синдром неудачно оперированного позвоночника (FBSS)
Если после операции поясничная боль не уходит или появляется вновь в той же зоне, говорят о FBSS (Failed Back Surgery Syndrome). Частота этого синдрома составляет от 10% до 40%. Для выявления его причин томография с контрастным усилением признана лучшим диагностическим инструментом.
Среди факторов, приводящих к FBSS, нейровизуализация помогает определить послеоперационные осложнения:
- Стерильный арахноидит (Sterile arachnoiditis): встречается в 6–16% случаев. Корешки «слипаются» (clumping), спаиваются с оболочкой (возникает симптом «пустого» дурального мешка) или образуют единую внутритекальную мягкотканную массу.
- Накопление контраста нервным корешком (Nerve root enhancement): является абсолютной нормой в раннем периоде из-за транзиторного воспаления. Однако спустя 6 месяцев после операции это считается патологическим признаком, указывающим на текущий радикулит (строго коррелирует с болью, особенно если нерв смещен и утолщен).
Примечание: к интраоперационным причинам нестабильности относят чрезмерную декомпрессию (встречается в 14% случаев FBSS), а к предоперационным — неверное определение источника боли. Для снижения рисков до операции применяют диагностические блокады.
Грыжа диска или эпидуральный фиброз?
Это важнейший вопрос послеоперационной визуализации. Эпидуральный фиброз (Epidural fibrosis) формируется из грануляционной ткани и является нормой, если нет натяжения корешков. Однако в 20–36% случаев он вызывает боль из-за ограничения подвижности и гипоксии нерва. Рецидив или остаточная грыжа (7–12% случаев FBSS) в первые дни трудно отличима от дебриса.
В отдаленном периоде обе структуры выглядят гипо- или изоинтенсивными на Т1-ВИ и гиперинтенсивными на Т2-ВИ. Ключевым методом дифференцировки становится Т1-ВИ с немедленным сканированием после введения гадолиния (точность метода 96–100%). Со временем контраст может проникнуть в ткань диска, давая ложную картину накопления, поэтому отсроченная съемка недопустима.
| Признак | Эпидуральный фиброз (рубец) | Рецидив/остаточная грыжа |
|---|---|---|
| Накопление контраста | Накапливает рано и равномерно | Не накапливает (или слабо по периферии) |
| Контуры | Неправильная конфигурация (irregular) | Гладкие края (smooth margins) |
| Масс-эффект | Минимальный | Выраженный |
| Влияние на дуральный мешок | Охватывает и втягивает | Смещает или сдавливает |
Чтобы запомнить, как копит контраст фиброз, используйте ассоциацию: Рубец — Равномерно и Рано. Грыжа контраст не накапливает.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем МРТ уступает КТ при исследовании позвоночника после операции?
Томография хуже справляется с оценкой положения хирургических винтов и выявлением периимплантатного просветления, которое является признаком расшатывания фиксирующих материалов.
Для чего при болях в спине могут назначить ОФЭКТ/КТ?
Этот гибридный метод превосходит остальные в выявлении послеоперационных инфекций, а также зон механического напряжения, репарации костной ткани и активных дегенеративных изменений.
Почему при дифференциальной диагностике грыжи и фиброза важно делать снимки сразу после инъекции?
Если выполнить отсроченные снимки, контрастный препарат может проникнуть внутрь ткани диска. Это создаст ложную картину накопления и не позволит отличить грыжу от рубцовой ткани.
Используется ли сейчас обычная рентгенография?
Обзорная рентгенография больше не является окончательным методом и заменена МРТ или КТ. Однако ее преимущество — возможность динамической визуализации позвоночника в положении стоя.
Что ещё разобрать по теме
- Роль ОФЭКТ/КТ в оценке стабильности спондилодезного материала
- Предоперационные, интраоперационные и психосоциальные факторы развития FBSS
- Ранние и поздние осложнения спинальной хирургии (ликворея, псевдоартроз, эпидуральная гематома)
- МРТ-картина гемофилической артропатии и внутримышечных гематом
- Специфические проявления диффузного идиопатического гиперостоза скелета (DISH)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.