Вирусные пневмонии

Общая динамика лучевых признаков

Радиологическая картина вирусных пневмоний претерпевает закономерные изменения по мере развития заболевания:

• Начальные стадии (рентгенография): выявляется уплотнение легочной ткани (консолидация) и диффузные затемнения. Первоначально они локализуются на периферии в средних и нижних отделах, но со временем распространяются к центру.
• Первая неделя (КТ): доминируют паттерны «матового стекла» (ground-glass opacities), участки консолидации, утолщение междольковых перегородок и скопление плеврального выпота.
• Последующие недели (КТ): картина трансформируется. Формируются центрилобулярные узелки, возникает симптом «булыжной мостовой» (crazy-paving). Часто присоединяются признаки облитерирующего бронхиолита, перибронхиальные воздушные ловушки (air trapping) и паттерн организующейся пневмонии.

Герпесвирусы и Цитомегаловирус (ЦМВ)

Эти патогены представляют наибольшую угрозу для пациентов с выраженной иммуносупрессией.

Цитомегаловирусная пневмония (CMV) Является основной причиной смертности среди реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и солидных органов, а также у больных СПИДом (при падении CD4 менее 100 клеток/мм³).

• Клинические сроки: развивается в период после приживления трансплантата (медиана 50–60 дней).
• КТ-признаки: диффузные и очаговые зоны «матового стекла», долевая консолидация, нерегулярные ретикулярные тени. Характерно наличие милиарных узелков с симптомом «ореола» (halo).

Вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1) Вызывает жизнеугрожающие пневмонии у лиц на ИВЛ. Часто протекает как полимикробная инфекция. На рентгенограммах видна массивная двусторонняя консолидация воздушного пространства, а на КТ — субсегментарные участки уплотнения и «матовое стекло».

Вирус ветряной оспы (Varicella-zoster virus) Пневмония является самым серьезным осложнением первичной ветряной оспы у взрослых. На КТ визуализируются мультицентрические кровоизлияния вокруг бронхов, множественные узелки 5–10 мм с «ореолом» матового стекла. В исходе заболевания эти очаги могут обызвествляться, превращаясь в мелкие (2–3 мм) плотно кальцифицированные гранулы.

Хантавирусы и Метапневмовирус

1. Хантавирусный легочный синдром (HPS):

Это тяжелый зооноз, передающийся через грызунов. Вызывает диффузное альвеолярное повреждение в экссудативной и пролиферативной фазах. На ранних этапах легкие могут выглядеть нормальными, но затем стремительно развивается ОРДС: на КТ фиксируются обширные двусторонние зоны «матового стекла», утолщение бронхов и междольковых септ, а также базальные диффузные консолидации.

1. Человеческий метапневмовирус (hMPV):

Недавно открытый РНК-вирус, вызывающий бронхиолиты и пневмонии. Особо опасен для недоношенных детей с пороками сердца и взрослых с обострением ХОБЛ. На КТ проявляется асимметричными участками «матового стекла», мелкими узелками и мультифокальной консолидацией. В тяжелых случаях приводит к фиброзу легочной паренхимы.

Вирусы гриппа и Коронавирусы

Свиной (H1N1) и птичий (H5N1) грипп

• При вирусе H1N1 изменения имеют перибронховаскулярное и субплевральное распределение. Специфичным лучевым признаком считается симптом «обратного гало» (reverse halo sign) — когда участок «матового стекла» по контуру окружен плотным кольцом консолидации.
• Птичий грипп (H5N1) протекает крайне тяжело (летальность свыше 60%). На КТ преобладают мультифокальные уплотнения, часто формируются псевдокавитации, пневматоцеле и увеличиваются лимфоузлы.

Коронавирусы (SARS-CoV и MERS) При развитии тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) на фоне выраженного утолщения междольковых септ в зонах матового стекла визуализируется симптом «булыжной мостовой». Ближневосточный синдром (MERS) дает летальность 30–40% и характеризуется нечеткими двусторонними уплотнениями преимущественно в верхних долях.

ВИЧ-ассоциированные поражения легких

С внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) спектр инфекций существенно изменился. Значительно реже встречаются СПИД-индикаторные онкопатологии (саркома Капоши). В развитых странах главной причиной поражения грудной клетки стали бактериальные пневмонии (доминирует Streptococcus pneumoniae). Однако у пациентов, начинающих ВААРТ на фоне скрытых микобактериальных инфекций, возможно развитие парадоксального воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (IRIS).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Лучевые паттерны пневмоний у пациентов с иммуносупрессией (ВИЧ, трансплантация).
• Дифференциальная диагностика симптома «обратного гало» и простого «ореола».
• Хантавирусный легочный синдром (HPS): патогенез диффузного альвеолярного повреждения.
• Синдром восстановления иммунной системы (IRIS) у ВИЧ-инфицированных.
• Паттерн «дерева в почках» (tree-in-bud) при инфицировании вирусом простого герпеса 2 типа.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.