Патогенез и лучевая картина
В основе патогенеза ВСВИ лежит избыточная воспалительная реакция восстанавливающейся иммунной системы на присутствующие в организме антигены.
Рентгенологические и КТ-проявления синдрома:
- Увеличение лимфатических узлов средостения. Характерной чертой является центральное снижение их рентгеновской плотности (low attenuation).
- Появление диффузных двусторонних легочных очагов (nodules).
- Картина организующейся пневмонии.
- Наличие небольшого плеврального выпота.
Роль микобактерий как антигенов
Частым фоном для развития ВСВИ выступают микобактериальные инфекции. Более 95% из них вызывает Mycobacterium tuberculosis, остальные случаи приходятся на нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), такие как M. kansasii и Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC). Факторами риска служат ВИЧ-инфекция, иммунодефициты, сахарный диабет, алкоголизм, силикоз, злокачественные новообразования, а также социальные причины (бедность, бездомность, пребывание в закрытых учреждениях).
Первичный туберкулез
Традиционно выявляется у детей, но в развитых странах до 23–34% случаев приходится на взрослых. Бациллы распространяются в регионарные лимфоузлы и по организму в течение 2–6 недель. Патоморфологически процесс характеризуется скоплением макрофагов, моноцитов и экссудата в зоне пневмонии.
Рентгенологическая семиотика:
- В 15% случаев рентгенограмма остается в норме.
- Паренхима: гомогенная долевая консолидация, визуально неотличимая от бактериальной пневмонии.
- Лимфаденопатия: самый частый признак у детей.
- Выпот: часто массивный, односторонний.
При заживлении у трети пациентов формируется очаг Гона (четко очерченная тень в легком), который в сочетании с кальцификацией ипсилатерального лимфоузла образует комплекс Ранке.
Вторичный туберкулез (реактивация)
Возникает преимущественно из-за реактивации спящих очагов. Иммунный ответ приводит к казеозному некрозу. В отличие от первичного, отсутствует лимфаденопатия, поражаются в основном верхние доли и часто (в 40–80% активных случаев) образуются каверны (уровни жидкости в них нетипичны — менее 20%).
Специфические проявления и осложнения:
- Аневризма Расмуссена: жизнеугрожающее ослабление стенки легочной артерии. На КТ — заполненная контрастом аневризма внутри консолидации рядом с каверной.
- Эндобронхиальное распространение дает симптом «дерева в почках» (tree-in-bud).
- Милиарный туберкулез: множественные мелкие (1–2 мм) очаги, рассеянные в обоих легких (у пожилых чаще как постпервичный).
- Туберкулома: стабильное поражение, вокруг которого в 80% случаев есть очаги-сателлиты.
- «Эмпиема необходимости»: поражение мягких тканей и ребер грудной стенки.
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ)
Составляют до 13% легочных микобактериозов (в основном MAC). Это свободноживущие сапрофиты. Важно отметить, что инфекция не передается от человека к человеку, а приобретается из окружающей среды через вдыхание или проглатывание возбудителя пациентами с предрасположенностью.
Для отличия вторичного туберкулеза от первичного: Вторичный = Верхние доли + Выраженные каверны + Вычет лимфаденопатии (ее нет).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем суть парадоксального ответа при ВСВИ?
Состояние пациента и рентгенологическая картина ухудшаются на фоне объективного улучшения лабораторных показателей (рост CD4, подавление вируса) из-за бурной реакции на присутствующие антигены.
Что такое аневризма Расмуссена?
Это редкое гранулематозное ослабление стенки легочной артерии рядом с туберкулезной каверной, которое может привести к жизнеугрожающему кровотечению.
Что входит в комплекс Ранке?
Комплекс Ранке представляет собой сочетание очага Гона (кальцифицированной тени в паренхиме легкого) и кальцификации ипсилатерального лимфатического узла корня легкого или средостения.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и дифференциальная диагностика организующейся пневмонии при ВСВИ
- Симптом «дерева в почках» на КТ: эндобронхиальное распространение инфекции
- Особенности поражения грудной стенки (empyema necessitatis)
- Милиарный туберкулез: механизмы гематогенного диссеминирования
- Факторы предрасположенности к инфекциям, вызванным нетуберкулезными микобактериями
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Воспалительный синдром восстановления иммунитета» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.