Возбудитель лепры

Морфология и физиология

Бактерия Mycobacterium leprae (открыта Г.А. Гансеном в 1874 году) относится к семейству Mycobacteriaceae. Это прямая или слегка изогнутая палочка, которая обладает кислото- и спиртоустойчивостью. Бактерия не образует истинных спор и капсул, однако защищена микрокапсулой и прочной ригидной клеточной стенкой, устойчивой к химическому воздействию и деформации. Цитоплазма микроорганизма содержит зерна волютина и липидные включения.

В тканях возбудитель демонстрирует полиморфизм: помимо гомогенно окрашенных форм, могут встречаться фрагментированные и зернистые варианты. При безуспешной терапии в организме больного могут образовываться спороподобные тельца. Более того, даже после лизиса микобактерии способны сохранять структуры, окруженные плотной трехслойной мембраной, которые потенциально могут реверсировать обратно в вегетативные формы.

В мазках, окрашенных по методу Цилю–Нильсену, бактерии обнаруживаются локализованными в цитоплазме клеток-хозяев. Там они формируют шаровидные скопления, внутри которых палочки располагаются строго параллельно друг другу — этот феномен часто называют симптомом «пачки сигар».

Возбудитель лепры является строгим аэробом. Он метаболизирует глюкозу и глицерин, но на искусственных питательных средах не растет. Скорость его размножения экстремально низкая — на одно деление уходит около 12 суток. Важнейшей физиологической особенностью является выработка фермента О-дифенолоксидазы. Этот фермент окисляет ДОФА в меланоцитах человека, что нарушает синтез пигмента и приводит к характерному клиническому симптому — гипопигментации пораженных участков кожи.

Эпидемиология и факторы патогенности

Лепра представляет собой антропонозную инфекцию с низкой степенью контагиозности. Единственным источником и резервуаром инфекции выступает больной человек. Заражение требует массивного инфицирования и длительного, тесного контакта с больным.

Основные пути передачи возбудителя:

• Аэрогенный (основной): бактерии выделяются в окружающую среду с мокротой и слизью при чиханье, кашле или разговоре.
• Контактный: передача происходит через отделяемое из язв при распаде лепром, а также через биологические жидкости (сперму, кровь).

Для успешной инвазии и выживания в организме хозяина M. leprae использует ряд факторов патогенности. Проникновение в клетку обеспечивает специальный фибронектинсвязывающий белок. Оказавшись внутри, микобактерия эффективно противостоит фагоцитозу благодаря наличию микрокапсулы, богатой липидами клеточной стенке (которая защищает от лизосомальных ферментов), специфическому воску (лепрозину) и видоспецифическому фенольному гликолипиду (ФГЛА). Выживанию возбудителя также способствуют генетические дефекты макрофагов самого пациента, из-за которых процесс фагоцитоза носит незавершенный характер.

Патогенез и клинические формы

Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки дыхательных путей и поврежденная кожа, при этом в месте первичного внедрения никаких видимых изменений не возникает (первичный аффект отсутствует). Затем происходит диссеминация возбудителя по организму лимфогематогенным путем.

Микобактерии лепры тропны к тканям с низкой температурой: коже, слизистой носа и поверхностным нервам. Основой поражения нервной системы является избирательное связывание бактерий с G-доменом ламинина-2 — компонентом базального слоя шванновских клеток. Поскольку фагоцитарная активность этих клеток крайне низка, бактерии годами размножаются внутри них. Со временем антигены возбудителя активируют Т-лимфоциты, что запускает хроническое воспаление. Возникает отек внутри периневрия, приводящий к ишемии, фиброзу и гибели аксонов. Клинически это проявляется полной потерей болевой, температурной и тактильной чувствительности.

Развитие определенной клинической формы зависит от состояния резистентности организма:

1. Туберкулоидная форма: возникает при сильном клеточном иммунитете. Течет доброкачественно. Проявляется гипопигментированными пятнами, эритематозными бляшками и потерей чувствительности. Гистологически выявляются эпителиоидные гранулемы, сам возбудитель обнаруживается крайне редко.
2. Лепроматозная форма: развивается при низкой резистентности. Это злокачественный процесс с постоянной бактериемией и высокой эпидемиологической опасностью. На коже формируются обильные инфильтраты и узлы (лепры), поражаются верхние дыхательные пути. В высыпаниях содержится огромное количество микобактерий.
3. Промежуточные формы: недифференцированные и пограничные состояния, которые со временем могут трансформироваться в один из двух основных полюсов болезни.

Диагностика и лечение

Поскольку M. leprae невозможно культивировать in vitro, для экспериментального изучения используют животных с низкой температурой тела: мышей (заражение в подушечки лап по методу Шепарда) и девятипоясных броненосцев.

В клинической практике основой диагностики является бактериоскопия. Материалом служат мокрота, пунктаты лимфоузлов, тканевая жидкость (скарификаты кожи берутся минимум с 6 участков, включая мочки ушей и надбровные дуги) и биоптаты. Препараты окрашивают по Цилю–Нильсену для поиска внутриклеточных скоплений кислотоустойчивых палочек. Гистологическое исследование биоптатов кожи не только подтверждает диагноз, но и служит главным критерием полного излечения пациента. Из дополнительных методов применяются ПЦР и ИФА (поиск антител к фенольному гликолипиду).

Для дифференциальной диагностики форм и оценки иммунного статуса ставят лепроминовую пробу (взвесь автоклавированных бактерий, выделенных от броненосцев). При туберкулоидной форме она положительна, при лепроматозной — отрицательна. Проба не подходит для подтверждения факта первичного инфицирования.

Этиотропное лечение лепры всегда комплексное. Применяют комбинации препаратов сульфонового ряда (дапсон), рифампицина, клофазимина и фторхинолонов. При малобактериальных формах курс длится от 6 месяцев, при многобактериальных — не менее 2 лет, до полного очищения биоптатов от возбудителя. Специфической вакцины от лепры нет, однако в эндемичных регионах определенным защитным эффектом обладает вакцина БЦЖ.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности иммунного ответа при туберкулоидной и лепроматозной формах лепры
• Экспериментальные модели лепры: девятипоясные броненосцы и метод Шепарда
• Молекулярные механизмы взаимодействия микобактерий со шванновскими клетками
• Схемы комбинированной антибактериальной терапии лепры (рекомендации ВОЗ)

Другие темы раздела «Палочки грамположительные неправильной формы (Дифтерия, Микобактерии/туберкулёз и лепра, Актиномицеты, Нокардии, Бифидобактерии, Гарднереллы и др.)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.