Лихорадка

Этиология: кто запускает лихорадку?

Причиной развития лихорадки всегда выступают пирогены. По происхождению они делятся на две большие группы:

1. Первичные пирогены. Бывают экзогенными (инфекционными) и эндогенными (асептическими).
2. Инфекционные агенты объединяют понятием PAMPs (патоген-ассоциированные молекулярные структуры). К ним относятся компоненты вирусов, грибов и бактерий. Наибольшей пирогенностью обладает липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных бактерий, а точнее — его компонент Липид А.
3. Эндогенные пирогены — это DAMPs (ассоциированные с повреждением молекулярные структуры). Это ДНК, АТФ или белки теплового шока, которые выходят в межклеточное пространство при разрушении собственных клеток. Они вызывают асептическую лихорадку при инфарктах, травмах, распаде опухолей или гемолизе.

1. Вторичные пирогены. Это провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерферон-гамма). Первичные пирогены сами по себе не меняют температуру, их главная задача — заставить иммунные клетки (макрофаги, моноциты) синтезировать вторичные пирогены.

Как это работает на уровне клетки? Бактериальный ЛПС связывается с рецептором TLR-4 на мембране макрофага. Этот сигнал активирует фактор транскрипции NF-κB и запускает внутри клетки сборку инфламмасомы. Внутри неё фермент каспаза-1 отщепляет лишний фрагмент от проинтерлейкина-1, превращая его в активный ИЛ-1 — мощный эндогенный пироген.

Патогенез: как смещается «установочная точка»

Вторичные пирогены с током крови достигают головного мозга. В области сосудистого органа концевой пластинки они проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на нейроны преоптической и передней областей гипоталамуса.

Здесь запускается биохимический каскад:

• Активируется фосфолипаза A2.
• Запускается метаболизм арахидоновой кислоты.
• Под действием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) синтезируется простагландин E2 (PGE2).

PGE2 повышает уровень цАМФ в нейронах, что меняет пороги их возбудимости. Теплочувствительные нейроны снижают свою активность, а холодочувствительные — повышают. В итоге центр терморегуляции начинает воспринимать нормальную температуру крови как слишком низкую и смещает «установочную точку» (set point) вверх.

Стадия I: Подъём температуры

На первой стадии (stadium incrementi) организм стремится быстро нагреться до новой «установочной точки». Для этого кардинально меняется тепловой баланс: теплопродукция начинает доминировать над теплоотдачей.

Активация теплопродукции:

• Сократительный термогенез: гипоталамус посылает сигналы к мышцам, вызывая их непроизвольные сокращения с частотой 10–20 раз в секунду. Возникает мышечная дрожь. Внешняя работа при этом не выполняется, и вся энергия уходит на быстрый разогрев тела.
• Несократительный термогенез: ускоряются метаболические реакции в печени и других органах. У новорожденных главную роль здесь играет расщепление бурой жировой ткани.

Снижение теплоотдачи: Симпатоадреналовая система вызывает генерализованный спазм артериол кожи. Кровенаполнение периферических сосудов падает, кожа бледнеет и становится холодной.

Снижение температуры кожи возбуждает холодовые рецепторы, что субъективно ощущается пациентом как озноб. Чтобы уменьшить площадь теплоотдачи, человек рефлекторно принимает позу эмбриона (сворачивается в клубок).

Стадия II: Стояние температуры

Когда температура тела достигает новой «установочной точки», наступает вторая стадия. Здесь устанавливается новый баланс: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной теплоотдачей, но уже на более высоком уровне.

Адренергические влияния сменяются холинергическими. Спазм сосудов уходит, артериолы кожи расширяются, развивается артериальная гиперемия — кожа пациента становится горячей и красной. Интенсивность обмена веществ немного снижается, а потоотделение усиливается, чтобы не допустить перегрева выше заданного гипоталамусом уровня.

Динамика лихорадки на этой стадии строго индивидуальна:

• Свойства микроорганизма (инфекционного агента) определяют длительность и график лихорадки, так как от них зависит ритм выброса пирогенов.
• Свойства макроорганизма (пациента) определяют, насколько высоко поднимется температура.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Молекулярные механизмы активации макрофагов: рецептор CD14, TLR-4 и фактор NF-κB.
• Роль инфламмасомы и каспазы-1 в образовании активного интерлейкина-1.
• Особенности несократительного термогенеза у новорожденных и роль бурой жировой ткани.
• Три варианта изменения соотношения теплопродукции и теплоотдачи на I стадии лихорадки.
• Стадия III: механизмы и клинические варианты снижения температуры тела до нормы.

Другие темы раздела «Глава 6. Расстройства теплового баланса организма»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.