Диабетическая кетоацидотическая кома
Это неотложное состояние формируется на фоне абсолютного (реже — относительного) дефицита инсулина. Как правило, осложнение возникает из-за несвоевременной постановки диагноза сахарный диабет I типа. Также пусковым фактором могут стать ситуации, резко повышающие потребность организма в гормоне: острые инфекции, травмы, отравления, оперативные вмешательства или беременность.
В основе патогенеза лежит специфическая триада: гипергликемия, метаболический ацидоз и электролитные расстройства. Эти сдвиги вызывают тяжелое нарушение водно-электролитного обмена, обезвоживание и патологический рост внутриклеточного осмотического давления.
Клиническая картина
Симптоматика нарастает стадийно. В продромальном периоде пациент отмечает усиление жажды и полиурии. Позже присоединяется:
- Гастроинтестинальный синдром: диспепсические явления и боли в эпигастральной области.
- Неврологические проявления: бессонница, головная боль, иногда возникают клонические судороги.
При прогрессировании наступает угнетение сознания, которое проходит фазы от выраженной сонливости и полного безразличия до комы. Специфическим признаком служит резкий запах ацетона (гниющих яблок) в выдыхаемом воздухе. Объективно выявляются сухие кожные покровы, мягкие глазные яблоки, снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов. Со стороны гемодинамики — падение артериального давления на фоне частого, но малого пульса.
Лабораторная диагностика и лечение
- Кровь: глюкоза в пределах 25–50 ммоль/л, выраженный лейкоцитоз, снижение pH менее 7,2 (метаболический ацидоз).
- Моча: массивная глюкозурия и присутствие кетоновых тел.
Лечебная тактика базируется на массивной инсулинотерапии (простой инсулин внутривенно, иногда более 100 ЕД/сут). Для регидратации используют изотонический раствор натрия хлорида. Ацидоз купируют раствором гидрокарбоната натрия, а электролитные сдвиги — введением хлорида калия.
Гиперосмолярная (некетонемическая) кома
Данный тип осложнения развивается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом II типа и характеризуется резким обезвоживанием и скачком осмолярности плазмы без признаков кетоацидоза (кетоновые тела в анализах отсутствуют). Триггерами выступают сильный стресс, острые инфекционные процессы, операции и обострения хронической патологии.
Заболевание начинается с нарастающей жажды, полидипсии и полиурии, которые по мере прогрессирования сменяются олигурией и развитием азотемии. В статусе пациента доминируют признаки резкой дегидратации, тахикардия, гипотония и неврологический дефицит.
Биохимический профиль включает гипергликемию (глюкоза превышает 40 ммоль/л), гиперхлоремию и гипернатриемию. Основные направления экстренной помощи — срочное введение инсулина и инфузия значительных объемов жидкости для восстановления водного баланса.
Гипогликемическая кома
В отличие от гипергликемических состояний, гипогликемия формируется из-за передозировки инсулина или на фоне повышенной (иногда нерегулярной) физической нагрузки. Главная особенность состояния — крайне быстрое развитие, счет идет на минуты.
Этапы развития
- Предвестники: пациент внезапно ощущает острое чувство голода, резкую слабость и дрожь во всем теле. Возникает выраженная потливость и двигательное возбуждение.
- Коматозное состояние: сознание утрачивается, могут начаться судороги на фоне психомоторного возбуждения.
При осмотре обращают на себя внимание расширенные зрачки и влажная кожа, что является важнейшим дифференциальным признаком по сравнению с кетоацидозом.
В анализах крови фиксируется падение уровня глюкозы, при этом в моче отсутствуют глюкоза и ацетон, а ее плотность остается в пределах нормы. Внезапное развитие приступа вне стационара (в транспорте или на улице) сильно затрудняет диагностику. В таких ситуациях врачу помогает обнаружение у пациента «книжки больного сахарным диабетом». Неотложная помощь заключается в экстренном внутривенном вливании гипертонического раствора глюкозы.
Чтобы на этапе осмотра быстро отличить гипогликемию от кетоацидоза, обратите внимание на кожу. При гипогликемии кожа ВЛАЖНАЯ (как после физической нагрузки), а при кетоацидозе — абсолютно СУХАЯ из-за системного обезвоживания.
Вопросы с занятий и экзамена
Какая из диабетических ком развивается быстрее всего?
Стремительнее всего развивается гипогликемическая кома — от появления предвестников до потери сознания может пройти всего несколько минут.
Какие глазные симптомы характерны для кетоацидоза?
При объективном исследовании пациента с диабетическим кетоацидозом пальпаторно определяются мягкие глазные яблоки, что связано с выраженным падением внутриклеточного осмотического давления и тяжелой дегидратацией.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология гастроинтестинального синдрома при кетоацидозе (причины абдоминальных болей).
- Механизмы формирования метаболического ацидоза при абсолютном дефиците инсулина.
- Особенности сдвигов электролитов (натрия и калия) в разные стадии ком.
- Алгоритмы и формулы расчета инфузионной терапии при выраженной дегидратации.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острые осложнения сахарного диабета (Комы)» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Эндокринная система и обмен веществ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.