Спинномозговая и перидуральная анестезия

Укладка пациента и анатомические ориентиры

Для успешной и безопасной пункции необходимо правильно позиционировать пациента. Больной садится поперек стола спиной к врачу, кладет руки на живот и плотно прижимает подбородок к груди. Ноги при этом свободно свисают или опираются на высокую подставку. Главная цель такой позы — добиться максимального сгибания спины, что позволяет значительно расширить промежутки между дужками позвонков и остистыми отростками.

Для точного определения точки прокола используют четкие анатомические линии:

• Линия Якоби: горизонталь, соединяющая самые высокие точки гребней подвздошных костей. Она точно пересекает остистый отросток IV поясничного позвонка.
• Линия углов лопаток: соединяет нижние углы лопаток и проецируется на остистый отросток VII грудного позвонка.
• Остистый отросток VII шейного позвонка: наиболее выступающий на шее, почти всегда без труда прощупывается под кожей.

Техника спинномозговой анестезии

Вмешательство начинается с местной инфильтрации кожи и тканей в области выбранного межпозвоночного промежутка (обычно используют 3–5 мл 5% раствора новокаина). Врач левой рукой фиксирует остистый отросток, а правой вводит специальную иглу с мандреном по верхнему краю пальца.

По мере продвижения игла последовательно прошивает несколько анатомических слоев:

1. Кожа.
2. Поясничная фасция.
3. Надостистая связка.
4. Межостистая связка.
5. Желтая связка.
6. Твердая мозговая оболочка.

Обычно глубина прокола составляет от 2 до 5 см. Достоверный признак правильного положения иглы в субарахноидальном пространстве — появление капель спинномозговой жидкости (ликвора) после извлечения мандрена. В шприц с анестетиком (новокаином или совкаином) набирают немного ликвора, смешивают жидкости и медленно вводят обратно. После этого голову больного необходимо уложить выше уровня позвоночника.

Выбор уровня пункции строго зависит от зоны предстоящей операции. Для вмешательств на промежности колют между $L_{IV}$ и $L_{V}$, для операций на ногах и в гинекологии — между $L_{II}$ и $L_{IV}$, а для пункции органов живота — между $D_{11}$ и $L_{I}$.

Особенности перидуральной анестезии

При перидуральной (эпидуральной) анестезии раствор вводится в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Здесь используются высокотоксичные препараты (дикаин, тримекаин), поэтому требуется строжайшее соблюдение дозировок. Например, при использовании дикаина категорически запрещено вводить более 5 мл 0,3% раствора в первой порции, иначе может развиться тяжелое осложнение — коллапс.

Для манипуляции применяют иглу длиной 6 см и толщиной не более 1 мм. Ее вводят на глубину около 2 см, после чего присоединяют шприц с препаратом. Пока игла проходит сквозь плотную межостистую и желтую связки, поршень шприца идет туго, раствор не вводится. Как только срез попадает в эпидуральное пространство, сопротивление тканей исчезает — игла словно «проваливается в пустоту», а жидкость начинает нагнетаться при малейшем усилии. В отличие от спинальной анестезии, при отсоединении шприца вытекания ликвора не происходит.

Действие препарата при эпидуральном введении развивается постепенно, в течение 10–15 минут. Если же обезболивание наступило немедленно, это означает, что игла случайно проколола внутренний листок твердой мозговой оболочки и анестетик попал в субарахноидальное пространство. Процедуру следует немедленно прервать, если у пациента резко падает артериальное давление, появляется сильная головная боль, тошнота или рвота.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия оболочек спинного мозга и их пространств
• Механизм развития коллапса при передозировке местных анестетиков
• Связь спинномозговых узлов (ganglion spinale) и симпатических стволов (ganglion sympathicum)
• Дифференциальная диагностика осложнений регионарных методов обезболивания

Другие темы раздела «Общая оперативная хирургия. Оборудование, инструментарий. Обезболивание»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.