Патогенез и классификация выпячиваний
Развитие грыжи связано с повреждением фиброзного кольца (annulus fibrosus), через дефекты которого наружу смещается пульпозное ядро (nucleus pulposus). Выпавшие ткани начинают механически давить на структуры центрального канала или прилегающие нервные стволы. С точки зрения биомеханики, ключевым провоцирующим фактором выступает сгибание (флексия) спины: в этом положении передняя часть диска сжимается, а его внутреннее содержимое выдавливается назад, растягивая задние структуры.
Около 90% всех выпячиваний имеют заднелатеральную (парацентральную) локализацию. Это объясняется анатомической слабостью задней продольной связки (ЗПС) в её боковых участках. Значительно реже, примерно в 10% случаев, встречаются фораминальные грыжи, когда ткань пролабирует прямо в межпозвонковое отверстие. Если фрагмент диска полностью отрывается от основного массива, формируется секвестр.
По отношению к ЗПС грыжи делятся на два типа:
- «Содержащаяся» (подсвязочная): связка растягивается, но не рвется, удерживая пульпозное ядро.
- «Несодержащаяся» (свободная): волокна ЗПС разрываются вместе с фиброзным кольцом.
Топографическая анатомия нервных корешков
В поясничном отделе нервы именуются по ножке дуги позвонка (pedicle), под которой они покидают спинномозговой канал. Важно понимать, что стволы отделяются от конского хвоста (cauda equina) на один сегмент выше своего фактического выхода и спускаются вертикально. Например, корешок L5 отходит на уровне диска L4-L5, идет вниз позади тела пятого поясничного позвонка и выходит в отверстие L5-S1.
Из-за такого сложного пути один нерв может сдавливаться по-разному. Корешок L5 ущемляется либо центрально на уровне L4-L5 (транзитный ствол в кармане), либо латерально на уровне L5-S1 (выходящий ствол в самом отверстии, что бывает чаще).
Шейный отдел имеет иную архитектуру: нервы идут горизонтально и выходят под ножкой позвонка, находящегося выше (синдром «несоответствия»). Например, ствол C5 проходит под ножкой C4. Поэтому любая грыжа на уровне C4-C5 затронет именно пятый шейный корешок, независимо от направления выпячивания.
Клиническая картина и неврологический осмотр
Пациенты часто предъявляют жалобы на аксиальные боли на фоне дегенерации дисков. При вовлечении нервов развивается радикулопатия — боль и парестезии, идущие от спины через ягодицу вниз по ноге. Поражение на уровне L4-L5 дает симптоматику, переходящую на тыл стопы, а L5-S1 — на подошву. Симптомы обычно односторонние и усиливаются при сидении или наклонах вперед.
Осмотр включает оценку походки и мышечной силы (от 0 до 5 баллов). Проверка спинномозговых корешков весьма специфична:
- Корешок L4: оценивается разгибанием колена и тыльным сгибанием стопы. При повреждении может выпадать коленный рефлекс.
- Корешок L5: проще всего тестировать разгибанием большого пальца стопы; также отвечает за отведение бедра.
- Корешок S1: проверяется способностью пациента ходить на носках.
Врач обязательно проводит тест Ласега: пассивное поднятие прямой ноги до 30–70 градусов вызывает корешковую боль. Перекрестный симптом Ласега (боль в больной ноге при поднятии здоровой) обладает более высокой специфичностью. Важно не забывать проверять объем движений тазобедренного сустава, патологию которого легко спутать со спинальной болью.
Инструментальная диагностика и красные флаги
Золотым стандартом подтверждения диагноза служит МРТ, однако томография часто выявляет клинически незначимые (бессимптомные) изменения. У трети людей старше 60 лет без жалоб на боли МРТ покажет наличие грыжи. Поэтому исследование должно отвечать на конкретный вопрос, а не служить скринингом. МРТ с контрастированием (гадолиний) используют при планировании ревизионных операций: рубцовая ткань накапливает контраст, а рецидив грыжи — нет.
Особое внимание уделяется «красным флагам» — признакам опасных состояний:
- Синдром конского хвоста: экстренное состояние, при котором массивная грыжа сдавливает нервные пучки ниже мозгового конуса. Проявляется двусторонним дефицитом в ногах, седловидной анестезией, потерей рефлексов и нарушением работы тазовых органов (задержка или недержание мочи).
- Подозрение на метастазы: беспричинная потеря веса или онкология в анамнезе.
- Инфекции (дисцит, абсцесс): лихорадка, лейкоцитоз, внутривенное употребление наркотиков в прошлом.
Быстрый тест корешков: L4 — пятки (тыльное сгибание), S1 — носки (подошвенное сгибание), L5 — большой палец (разгибание).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему грыжи чаще всего имеют заднелатеральную локализацию?
Это связано с тем, что задняя продольная связка (ЗПС) наиболее слаба именно в своих боковых (латеральных) отделах, что создает зону наименьшего сопротивления при повышении давления в диске.
В чем разница хода нервных корешков в шейном и поясничном отделах?
В шейном отделе корешки идут горизонтально и выходят над одноименным позвонком (например, C5 под C4). В поясничном отделе они спускаются вниз и выходят под одноименной ножкой дуги (L5 под L5).
Когда при МРТ межпозвонковых дисков применяют гадолиний?
Контраст используют при подозрении на опухоль или инфекцию, а также для дифференциации послеоперационного рубца (который накапливает препарат) от рецидива грыжи диска.
Что ещё разобрать по теме
- Биомеханика позвоночника при сгибании и разгибании
- Специфика дифференциальной диагностики со спинальным стенозом
- Особенности болевого синдрома при фасеточной артропатии
- Клиническая картина спондилолистеза и остеомиелита
- Электромиография в исключении периферических нейропатий
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Спондилодез» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.