Стеноз позвоночного канала

Причины развития стеноза

Сужение канала позвоночника в абсолютном большинстве случаев является следствием возрастных дегенеративных изменений. К базовым факторам развития относят протрузии межпозвоночных дисков, гипертрофию связочного аппарата, а также формирование костных разрастаний — остеофитов. Дополнительной причиной компрессии служит спондилолистез, при котором тело одного позвонка соскальзывает относительно другого.

Значительно реже патология имеет врожденный характер. Специфическим триггером также выступает ревматоидный артрит: при этом заболевании сужение просвета происходит из-за патологического разрастания синовиальной оболочки и развития спондилолистеза, вызванного поражением фасеточных суставов.

Анатомия и топография выхода корешков

На каждом уровне спинного мозга происходит слияние чувствительных (дорсальных) и двигательных (вентральных) нейронов. Образовавшиеся нервные корешки покидают канал через латеральные фораминальные (межпозвоночные) отверстия. Топография их выхода подчиняется строгим правилам в зависимости от отдела:

• Шейный отдел: нервный ствол выходит над ножкой одноименного позвонка. Например, нерв C6 располагается между позвонками C5 и C6.
• Грудной и поясничный отделы: корешок проходит под ножкой своего позвонка. Например, нерв L2 выходит между позвонками L2 и L3.
• Переходная зона: корешок C8 формируется между позвонками C7 и T1 (Th1), обеспечивая плавный переход к грудному типу анатомического строения.

Особенности компрессии грыжами дисков

Ключевое различие между отделами кроется в направлении хода нервных волокон. Это определяет, какой именно корешок пострадает при появлении межпозвоночной грыжи или другого объемного образования.

В шейном отделе нервные стволы отходят горизонтально. Из-за этого любая грыжа на конкретном уровне — будь то центральная или латеральная — сдавит один и тот же нерв. Так, грыжа диска C5/C6 неизбежно приведет к компрессии корешка C6.

В поясничном отделе корешки спускаются дистально в вертикальном направлении. Они проходят рядом со спинным мозгом на протяжении целого сегмента и лишь затем уходят вбок. В связи с этим грыжи на уровне L4/L5 вызывают разные последствия:

• Латеральная (фораминальная) грыжа сдавливает выходящий корешок L4, находящийся прямо перед отверстием.
• Центральная (парацентральная) грыжа сдавливает транзитный корешок L5, который направляется вниз для выхода на уровень ниже.

Клиническая картина: миелопатия

Долгое время шейный стеноз может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования дегенеративных процессов формируется миелорадикулопатия (myeloradiculopathy) — сочетанное поражение структур. Для точного диагноза требуется комплексный подход: сбор анамнеза, осмотр и данные лучевых методов.

Первыми признаками миелопатии часто становятся боль или скованность в шее. Чувствительные расстройства (покалывание, онемение) имеют двусторонний характер и не соответствуют зонам иннервации конкретных дерматомов (non-dermatomal distribution). Изначально симптомы появляются в руках, затем переходят на ноги. Двигательный дефицит включает мышечную слабость, ухудшение координации и тонкой моторики (fine motor function). В тяжелых случаях отмечается недержание мочи (urinary incontinence) и выраженная нестабильность походки.

При неврологическом осмотре врач может выявить:

• Гиперрефлексию (hyperreflexia);
• Снижение скорости при выполнении быстрых повторяющихся движений;
• Трудности при ходьбе «пятка-носок» (impaired heel-toe walking);
• Нарушение проприоцепции (abnormal proprioception), которое хорошо заметно в пальце-носовой пробе с закрытыми глазами.

Специфические рефлексы и радикулопатия

Подтверждением компрессии спинного мозга служат два важных клинических признака:

1. Симптом Гофмана (Hoffmann sign): при резком отрывистом щелчке по ногтевой фаланге среднего пальца пациента вниз происходит непроизвольное сгибание или приведение (adduction) его большого пальца.
2. Рефлекс Бабинского (Babinski sign): в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы стопы большой палец непроизвольно разгибается (экстензия). У взрослых здоровых людей пальцы должны сгибаться вниз, однако у младенцев до 2 месяцев положительный симптом Бабинского считается физиологической нормой.

Если развивается радикулопатия (radiculopathy), клиническая картина меняется. Боль, скованность (stiffness) и парестезии распространяются по руке в строгом соответствии с пораженным дерматомом (dermatomal distribution). В зависимости от зажатого корешка выявляется специфический неврологический дефицит (weakness) и изменение рефлексов (abnormal reflexes):

• C5: слабость дельтовидной (m. deltoideus) и двуглавой (m. biceps brachii) мышц, снижение рефлекса с двуглавой мышцы.
• C6: слабость плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) и ослабление разгибания кисти. Снижение карпорадиального рефлекса.
• C7: слабость трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и ослабление сгибания кисти. Снижение рефлекса с трехглавой мышцы.
• C8: выраженная слабость собственных (внутренних) мышц кисти.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патофизиология развития миелорадикулопатии
• Методика проверки проприоцепции и оценки походки
• Топографическая анатомия дерматомов верхней конечности (от C3 до T1)
• Влияние ревматоидного артрита на фасеточные суставы

Другие темы раздела «Ортопедия»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.