Врожденный вывих бедра

Анатомо-физиологические предпосылки

Тазобедренный сустав новорожденного кардинально отличается от сустава взрослого: суставные поверхности недоразвиты и представлены в основном хрящевой тканью.

• Вертлужная впадина (acetabulum) имеет овальную форму и скошенный верхний край. Формируется из трех ядер окостенения, разделенных Y-образным хрящом (оссифицируется только к 15–18 годам). Глубина впадины увеличивается за счет хрящевой губы — лимбуса (limbus).
• Проксимальный отдел бедра (femur) полностью хрящевой, включая головку, шейку и большой вертел. При рентгенографии у младенцев эти структуры не визуализируются.

Головка бедра новорожденного всегда больше размеров вертлужной впадины. Такое естественное несоответствие (инконгруэнтность) суставных поверхностей и недостаточное покрытие головки создают предпосылки к развитию патологии.

Патогенез: от предвывиха к вывиху

Основная причина заболевания — задержка нормального развития сустава внутриутробно. Невыгодная поза плода (особенно резкое приведение ног при ягодичном предлежании) приводит к тому, что суставные поверхности формируются без тесного контакта. Это вызывает дисплазию.

Стадии развития патологии:

1. Предвывих. Капсула сустава сильно растянута, головка бедра легко выходит за пределы впадины и возвращается обратно. Может закончиться самопроизвольным излечением при правильном уходе за младенцем.
2. Подвывих. Головка смещается и децентрируется, но не выходит за пределы лимбуса.
3. Вывих. Происходит полная потеря контакта головки с впадиной, часто возникает интерпозиция лимбусом (он защемляется между суставными поверхностями).

До начала ходьбы головка бедра смещается мышцами вверх. Когда ребенок начинает ходить, смещение прогрессирует — головка уходит под передненижнюю ость и далее к задней поверхности крыла подвздошной кости.

Симптомы у детей первого года жизни

Осмотр младенца требует расслабления мышц (лучше во время сна или когда ребенок успокоился). Основные клинические признаки:

• Симптом соскальзывания (щелчка). Выявляется при сгибании и отведении ножек. Из-за растянутой капсулы головка бедра «перекатывается» через край впадины. У новорожденных звука нет, симптом только осязается врачом. С ростом ребенка капсула сокращается, и симптом пропадает (после 2–3 недель встречается лишь в 25% случаев).
• Ограничение отведения бедра. В норме бедра новорожденного можно развести до поверхности стола (или на угол не менее 60° в более позднем возрасте). При патологии отведение ограничено из-за высокого тонуса приводящих мышц или упора головки в кость.
• Асимметрия складок. На стороне поражения паховые и бедренно-ягодичные складки становятся глубже и асимметричны.
• Симптом наружной ротации. Обнаруживается матерью преимущественно во время сна.
• Асимметрия осей и укорочение. Если согнуть ножки лежащего на спине ребенка в коленях и тазобедренных суставах под углом 90°, на стороне вывиха колено будет располагаться ниже.

Клиническая картина после начала ходьбы

У детей старше одного года ведущим симптомом становится нарушение походки. При одностороннем поражении возникает «ныряющая» хромота, при двустороннем — «утиная» (раскачивающаяся) походка.

Дополнительные признаки:

• Симптом Тренделенбурга: если попросить ребенка встать на больную ногу, таз наклонится в сторону здоровой (неопорной) ноги, и ягодичная складка на этой стороне опустится.
• Большой вертел пальпируется выше линии Розера — Нелатона.
• Сохраняется относительное укорочение конечности и ограничение отведения.
• При двустороннем поражении значительно усиливается поясничный лордоз.

Рентгенодиагностика: схема Хильгенрейнера

У новорожденных клиническая картина может быть стертой, поэтому рентгенография играет решающую роль. Для точной расшифровки снимков применяют схему Хильгенрейнера, которая оценивает три параметра:

1. Ацетабулярный угол. Образован горизонтальной линией, проходящей через Y-образные хрящи, и касательной к верхнему краю впадины. Норма: у детей до 3 месяцев — менее 30°, к 1 году — около 20°.
2. Показатель $h$ (вертикальное смещение). Расстояние от горизонтальной линии до середины метафизарной пластинки бедра. Норма: 9–12 мм строго симметрично. При дисплазии показатель снижается и становится асимметричным.
3. Показатель $d$ (латеральное смещение). Расстояние от дна вертлужной впадины до вертикальной линии $h$. Норма: не более 15 мм с обеих сторон.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Влияние ягодичного предлежания и позы плода на частоту развития дисплазии
• Механизм формирования симптома Тренделенбурга
• Интерпозиция лимбуса и ее влияние на вправление вывиха
• Биомеханика смещения головки бедра после начала ходьбы

Другие темы раздела «Ортопедия»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.