Оценка регулярности ритма
Расшифровка ЭКГ начинается с проверки правильности регистрации и оценки регулярности ритма. Для этого измеряются последовательные интервалы R–R и сравниваются между собой. Ритм считается правильным, если разница между интервалами не превышает 10% в большую или меньшую сторону.
Например, если два соседних интервала R–R равны 24 мм, отклонения нет — ритм правильный. Только после подтверждения регулярности имеет смысл переходить к расчёту частоты сердечных сокращений.
Расчёт ЧСС и определение водителя ритма
Частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле: ЧСС = 60 / (R–R в секундах). При скорости записи 25 мм/с одна маленькая клеточка соответствует 0,04 с, большая — 0,2 с. При интервале R–R, равном 24 мм (примерно 0,96 с), ЧСС ≈ 62 уд/мин.
Далее определяется водитель ритма. О синусовом ритме (источник — синоатриальный узел) свидетельствуют следующие признаки:
- положительный зубец P в I, II, aVF, V2–V6;
- отрицательный зубец P в aVR;
- зубец P в V1 — положительный или двухфазный (двугорбый);
- каждому зубцу P соответствует комплекс QRS, и форма зубцов P постоянна.
Анализ зубца P
После идентификации водителя ритма оценивают морфологию и параметры зубца P. Нормальные показатели:
- длительность — не более 0,1 с;
- высота (амплитуда) — не более 2,5 мм;
- полярность — положительный во всех отведениях, кроме aVR (где он отрицательный); в V1 допускается двухфазный.
Пример расчёта: высота P — 2 мм (норма), ширина — 3 клеточки. Длительность = 3 × 0,04 = 0,12 с, что превышает норму и должно быть отражено в заключении. Удлинение зубца P характерно для перегрузки левого предсердия.
Интервал PQ и комплекс QRS
Интервал PQ отражает атриовентрикулярное проведение. В норме его длительность составляет 0,12–0,20 с. Удлинение свидетельствует об АВ-блокаде, укорочение — о феноменах преждевременного возбуждения желудочков.
Комплекс QRS в норме не превышает 0,1 с. Расширение до 0,11 с и более указывает на нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса). При анализе оценивают:
- максимальную амплитуду зубца R — в норме регистрируется в V4; смещение максимума в V5–V6 может говорить о гипертрофии левого желудочка;
- зубец Q — патологическим считается Q глубиной более 1/4 от амплитуды R в том же отведении и/или шириной более 0,03 с;
- прогрессию R в грудных отведениях от V1 к V4–V5.
Сегмент ST и зубец T
Сегмент ST в норме располагается на изолинии. Допускаются:
- элевация до 2 мм в правых грудных отведениях (V1–V3);
- депрессия до 0,5 мм в левых грудных отведениях (V4–V6).
Элевация ST более 2 мм в V2–V3, а также любая элевация в V4–V6 — патологический признак, требующий исключения острого инфаркта миокарда. Локализация изменений по отведениям указывает на зону повреждения: V1–V4 — передняя стенка, II, III, aVF — нижняя, I, aVL, V5–V6 — боковая.
При анализе зубца T учитывается полярность: отрицательный в aVR, положительный в большинстве остальных отведений; в V1 и III допускается отрицательный или сглаженный T. Инверсия T в других отведениях рассматривается как признак ишемии или реполяризационных нарушений.
Интервал QT и формулировка заключения
Интервал QT отражает электрическую систолу желудочков и оценивается с поправкой на ЧСС (корригированный QTc). Удлинение QT повышает риск жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
В заключении последовательно отражаются: регулярность ритма, источник ритма, ЧСС, отклонения параметров зубцов и интервалов от нормы. Указываются только патологические находки; нормальные параметры специально не описываются. Пример формулировки: «Ритм правильный, синусовый, ЧСС 62 уд/мин. Уширение зубца P до 0,12 с. Расширение QRS до 0,11 с. Максимум R в V5. Элевация ST в V2–V3 до 3 мм, элевация в V4–V6».
Ключевые моменты
- Анализ ЭКГ начинается с оценки регулярности ритма по интервалам R–R (отклонение до 10%).
- ЧСС рассчитывается по формуле 60 / (R–R в секундах); при 25 мм/с клеточка = 0,04 с.
- Синусовый ритм: P положительный в I, II, aVF, V2–V6 и отрицательный в aVR.
- Норма зубца P: ≤ 0,1 с и ≤ 2,5 мм; интервал PQ — 0,12–0,20 с.
- QRS в норме ≤ 0,1 с; патологический Q — более 1/4 высоты R.
- Максимум зубца R в норме регистрируется в отведении V4.
- Элевация ST > 2 мм в V2–V3 или любая элевация в V4–V6 — признак повреждения миокарда.
- В заключении фиксируются только отклонения от нормы с указанием конкретных значений.