Алгоритм анализа ЭКГ
Стандартный план расшифровки электрокардиограммы включает несколько последовательных этапов: проверка правильности регистрации, анализ сердечного ритма и ЧСС, определение водителя ритма, оценка электрической оси сердца, анализ зубцов и интервалов (P, PQ, QRS, ST, T), формулировка заключения. На современных аппаратах калибровка выполняется автоматически, поэтому первый пункт чаще опускается. Анализ ЭКГ всегда проводится слева направо, с обязательным просмотром всех отведений, поскольку патологические изменения могут регистрироваться непостоянно.
Анализ ритма и ЧСС
Правильный ритм характеризуется одинаковыми интервалами R–R с допустимым отклонением до 10%. Небольшие колебания связаны с дыхательной аритмией и считаются физиологичными. Для оценки регулярности измеряются последовательные интервалы R–R в миллиметрах.
Расчёт частоты сердечных сокращений выполняется по формуле:
- ЧСС = 60 / (R–R в мм × T), где T — длительность одной маленькой клетки;
- при скорости ленты 25 мм/с одна маленькая клетка равна 0,04 с;
- при скорости 50 мм/с — 0,08 с.
Нормальные значения ЧСС находятся в диапазоне 60–80 (по ряду источников 60–90) ударов в минуту.
Определение водителя ритма
В норме водителем ритма является синоатриальный узел. Критерии синусового ритма:
- наличие зубца P перед каждым комплексом QRS;
- зубец P положительный во II отведении;
- зубец P отрицательный в aVR;
- в отведениях V1–V2 зубец P может быть положительным или двухфазным (двугорбым) — это связано с последовательным возбуждением сначала правого, затем левого предсердия.
Если все критерии соблюдены, в заключении указывается: водитель ритма — синусовый узел (SA).
Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) — это сумма векторов возбуждения миокарда. Возбуждение распространяется от синусового узла через предсердия, АВ-соединение, межжелудочковую перегородку и желудочки; результирующий вектор у здорового человека направлен влево и вниз.
Смещение ЭОС возможно при:
- гипертрофии левого желудочка — отклонение влево;
- гипертрофии правого желудочка — отклонение вправо;
- астеническом телосложении — вертикальное положение оси (опущение верхушки);
- изолированная гипертрофия правого желудочка встречается крайне редко, обычно сочетанная.
Простой способ определения ЭОС — сравнение амплитуды зубцов R в I, II и III стандартных отведениях:
- R II > R I > R III (последовательность 2–1–3) — нормальная ось;
- R I > R II > R III (1–2–3, слева направо) — отклонение влево (левограмма);
- R III > R II > R I (3–2–1, справа налево) — отклонение вправо (правограмма).
Точное определение угла α требует суммирования зубцов комплекса QRS в I и III отведениях с использованием специальной таблицы.
Анализ зубцов и интервалов
Зубец P: длительность до 0,1 с, высота до 2,5 мм (оценивается во II отведении). Отражает деполяризацию предсердий.
Интервал PQ: 0,12–0,2 с (по отечественным источникам — до 0,18 с по англоязычным). Отражает время проведения импульса от предсердий к желудочкам.
Комплекс QRS: длительность до 0,1 с. Зубец Q в норме составляет не более 1/4 высоты зубца R и измеряется в I, II стандартных отведениях (в грудных отведениях оценка зубца Q имеет особенности). Зубец R всегда положительный по определению — отрицательный желудочковый комплекс обозначается как QS. Максимальная амплитуда R в грудных отведениях — в V4, где электрод располагается над верхушкой сердца.
Сегмент ST и зубец T
Сегмент ST отражает период, когда силы деполяризации уравновешиваются с начинающейся реполяризацией желудочков. В норме сегмент находится на изолинии. Допустимые отклонения:
- в V1–V3 — элевация (подъём) до 2 мм;
- в V4–V6 — депрессия (опущение) до 0,5 мм;
- в стандартных и усиленных отведениях изменения сегмента ST менее информативны; диагностическую ценность сегмент имеет прежде всего в грудных отведениях, особенно при подозрении на инфаркт миокарда.
Важно различать сегмент ST (короткий участок изолинии между концом QRS и началом T) и интервал ST.
Зубец T отражает реполяризацию желудочков. Критерии нормы:
- положительный в I, II, V2–V6 отведениях;
- отрицательный в aVR (как и зубец P в этом отведении);
- T в V6 больше T в V1;
- T в I больше T в III.
Ключевые моменты
- Анализ ЭКГ проводится по строгому алгоритму слева направо с просмотром всех 12 отведений.
- Правильность ритма определяется по равенству интервалов R–R с допуском ±10%.
- Синусовый ритм подтверждается положительным P во II отведении и отрицательным в aVR.
- Нормальная ЭОС соответствует соотношению R II > R I > R III.
- Длительность зубца P — до 0,1 с, интервала PQ — 0,12–0,2 с, комплекса QRS — до 0,1 с.
- Зубец Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R; максимальный R регистрируется в V4.
- В V1–V3 допустима элевация ST до 2 мм, в V4–V6 — депрессия до 0,5 мм.
- Зубец T отрицателен только в aVR; T V6 > T V1, T I > T III.