Ишемическая болезнь сердца: определение и причины
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется поражением миокарда вследствие нарушения доставки кислорода к участку сердечной мышцы. Главная причина — атеросклероз коронарных артерий: липопротеиды низкой плотности откладываются в интиме сосуда, формируя атеросклеротическую бляшку. Бляшка частично перекрывает просвет, аэробный гликолиз сменяется анаэробным, развивается ишемия. При разрыве бляшки на её поверхности агрегируют тромбоциты, просвет окклюзируется, возникает некроз миокарда — инфаркт.
Реже причиной ИБС служит спазм коронарных артерий — функциональное и обычно обратимое состояние. Атеросклероз является системным заболеванием: при поражении коронарных артерий бляшки часто обнаруживаются и в брахиоцефальных, сонных артериях, артериях конечностей. Поэтому пациентам после инфаркта показано УЗИ брахиоцефальных артерий.
Острые и хронические коронарные синдромы
В понятие ИБС входят острые и хронические формы. Острый коронарный синдром (ОКС) делится на ОКС с подъёмом сегмента ST и без подъёма ST. ОКС без подъёма ST включает инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильную стенокардию; их разграничивают двукратным определением тропонина: нарастание уровня указывает на инфаркт, отрицательный результат — на нестабильную стенокардию.
К хроническим коронарным синдромам относят:
- стабильную стенокардию напряжения;
- одышку как эквивалент стенокардии;
- ишемию миокарда на фоне спазма сосудов;
- бессимптомную ишемию миокарда.
Клиническая картина и дифференциальные критерии
Типичная боль при ОКС — давящая, жгучая, сжимающая, локализуется за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область или эпигастрий. Сопровождается вегетативными симптомами: бледностью, потливостью, тошнотой, реже рвотой без облегчения, компенсаторной тахикардией.
Пять критериев клиники ОКС:
- характер — давящая, жгучая, сжимающая;
- локализация — за грудиной;
- иррадиация — типичные зоны;
- интенсивность — высокая, плохо купируется;
- продолжительность — более 20 минут, не проходит в покое.
Атипичные проявления — боли в эпигастрии, синкопальные состояния, аритмии. При болях в эпигастрии бригады скорой помощи обязательно проводят ЭКГ для исключения ОКС. При хронических формах боль короче, хорошо купируется нитроглицерином, провоцируется физической нагрузкой и стрессом, прекращается в покое.
Тактика ведения при ИБС
При ОКС цель — ограничить зону повреждения миокарда. Проводится срочная реперфузия (коронарография с восстановлением кровотока), назначается двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота в комбинации с тикагрелором или клопидогрелом сроком на год, далее монотерапия аспирином. При нестабильной стенокардии низкого риска коронарография может быть отсрочена. При хронических коронарных синдромах задача — улучшить качество жизни и предотвратить развитие ОКС посредством медикаментозной терапии.
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия — синдром повышения АД выше 140/90 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь — самостоятельное первичное заболевание; вторичная артериальная гипертензия развивается на фоне опухолей коры надпочечников, тиреотоксикоза, патологии почек.
Стадии гипертонической болезни определяются по поражению органов-мишеней:
- I стадия — отсутствие поражения органов-мишеней;
- II стадия — гипертрофия левого желудочка, начальные нарушения функции почек;
- III стадия — ассоциированные клинические состояния (инфаркт, инсульт, нарушения ритма).
Сердечно-сосудистый риск рассчитывается по шкалам SCORE (40–69 лет) и SCORE2-OP (старше 70 лет); для пациентов 18–39 лет используется относительный риск. Диагностика включает суточное и домашнее мониторирование АД. Основу лечения составляет немедикаментозная терапия: снижение веса, ограничение соли, отказ от алкоголя и курения. Медикаментозные классы: иАПФ или БРА, антагонисты кальция, тиазидные/тиазидоподобные диуретики, бета-блокаторы (только при сопутствующих ИБС, ХСН, аритмиях, тахикардии).
Хроническая сердечная недостаточность
ХСН — комплекс симптомов, развивающийся вследствие нарушения насосной функции сердца: одышка, утомляемость, отёки. ХСН всегда является осложнением другого заболевания и выносится в диагноз именно как осложнение.
Классификация по фракции выброса левого желудочка (по ЭхоКГ):
- сниженная — менее 40%;
- умеренно сниженная — 41–49%;
- сохранная — 50% и более.
Современная классификация по стадиям выделяет предстадию (структурные изменения без симптомов), стадию 1 (начальные симптомы) и стадию 2 (декомпенсация). Функциональный класс отражает переносимость нагрузок. Диагностика основана на трёх китах: клинике, уровне NT-proBNP и эхокардиографии.
Лечение ХСН
Золотой стандарт — квадротерапия, назначаемая пожизненно:
- ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин);
- бета-блокаторы;
- антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
- блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Отмена препаратов запрещена даже при улучшении фракции выброса — улучшение достигнуто именно благодаря терапии. Препараты предотвращают ремоделирование миокарда и могут способствовать обратному развитию фиброзных изменений.
Немедикаментозные принципы: образование пациента, самоконтроль (ежедневное взвешивание для отслеживания задержки жидкости), ограничение соли, ограничение жидкости в диапазоне 1–1,5 литра в сутки (менее 1 литра вредно для почек, более 1,5 — нагрузка на сердце), дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, обязательная вакцинация.
Ключевые моменты
- Главная причина ИБС — атеросклероз коронарных артерий; атеросклероз системен.
- Различение инфаркта без подъёма ST и нестабильной стенокардии основано на двукратном определении тропонина.
- Пять критериев боли при ОКС: характер, локализация, иррадиация, интенсивность, продолжительность более 20 минут.
- При ОКС показаны срочная реперфузия и двойная дезагрегантная терапия на 12 месяцев.
- Стадия гипертонической болезни определяется по поражению органов-мишеней и наличию ассоциированных клинических состояний.
- Бета-блокаторы при изолированной артериальной гипертензии не назначаются.
- ХСН всегда является осложнением, диагностика опирается на клинику, NT-proBNP и ЭхоКГ.
- Квадротерапия ХСН (SGLT2, бета-блокаторы, АМКР, иАПФ/БРА/АРНИ) назначается пожизненно.