Что регистрирует ЭКГ
Электрокардиография — метод регистрации электрических потенциалов сердца, то есть процесса возбуждения миокарда. Важно понимать, что ЭКГ фиксирует не само сокращение, а распространение возбуждения по проводящей системе сердца. Поэтому возможна ситуация, когда механическая работа сердца уже прекратилась (асистолия), а на ленте ещё некоторое время регистрируется электрическая активность.
Для понимания природы зубцов необходимо помнить о двух ключевых свойствах атипичных кардиомиоцитов:
- Автоматия — способность к самопроизвольной генерации импульса. Связана с отсутствием стабильного потенциала покоя и наличием медленной диастолической деполяризации за счёт постоянно открытых натриевых каналов.
- Функциональный синцитий — кардиомиоциты соединены щелевыми контактами, поэтому возбуждение одной клетки немедленно передаётся соседним. При возникновении импульса в эктопическом очаге волна распространяется в обе стороны, что лежит в основе ряда аритмий.
Проводящая система сердца
Возбуждение в норме формируется и распространяется в строгой последовательности:
- Синоатриальный (SA) узел — водитель ритма первого порядка, расположен в правом предсердии, генерирует импульсы с частотой около 60–80 в минуту.
- Межузловые тракты — три пучка, проводящие возбуждение к AV-узлу, и пучок Бахмана, направляющийся к левому предсердию. Поэтому правое предсердие возбуждается раньше левого.
- Атриовентрикулярный (AV) узел — расположен между предсердиями и желудочками, водитель ритма второго порядка (около 40–50 имп/мин). Главная функция — задержка проведения.
- Пучок Гиса — водитель третьего порядка (около 30–40 имп/мин), разделяется на правую и левую ножки; левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви.
- Волокна Пуркинье — проводят возбуждение непосредственно к рабочему миокарду желудочков.
Левый желудочек массивнее правого, поэтому к нему подходит больше проводящих волокон, что отражается на амплитуде и направлении векторов на ЭКГ.
Наложение электродов
Электроды конечностей накладываются по правилу светофора по часовой стрелке:
- правая рука — красный;
- левая рука — жёлтый;
- левая нога — зелёный;
- правая нога — чёрный (заземление).
Контакт с кожей улучшают физраствором или антисептиком. Грудные отведения (V1–V6) на практике удобно накладывать, ориентируясь на мечевидный отросток:
- V1 — у правого края грудины, чуть выше мечевидного отростка;
- V2 — симметрично слева от грудины;
- V4 — под левым соском (у женщин молочную железу отодвигают);
- V3 — посередине между V2 и V4;
- V5 — по передней подмышечной линии на уровне V4;
- V6 — по средней подмышечной линии на том же уровне.
Грудные отведения дают объёмное представление о сердце: V1, V2 «смотрят» на правый желудочек, V5, V6 — на левый.
Элементы кардиограммы
На ЭКГ выделяют четыре базовых понятия:
- Изолиния — горизонтальный участок без отклонений, регистрируется при сумме векторов, равной нулю.
- Зубец — любое отклонение от изолинии вверх или вниз. Зубец, направленный к электроду, — положительный, от электрода — отрицательный.
- Сегмент — участок изолинии между двумя зубцами.
- Интервал — зубец вместе с прилежащим сегментом до начала следующего зубца.
Формирование зубцов и комплексов
Каждый элемент ЭКГ соответствует определённому этапу распространения возбуждения:
- Зубец P — деполяризация предсердий. Состоит из двух сливающихся волн (правое, затем левое предсердие). В норме положительный.
- Сегмент PQ — проведение по AV-узлу и пучку Гиса (сами эти структуры на ЭКГ «не видны»).
- Интервал PQ — суммарное время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.
- Комплекс QRS — деполяризация желудочков. Зубец Q отражает возбуждение участков миокарда у пучка Гиса в обратном направлении (отрицательный); R — основной положительный зубец, соответствует возбуждению основной массы миокарда; S — довозбуждение базальных отделов.
- Сегмент ST — период, когда сердце полностью охвачено возбуждением; деполяризация и реполяризация уравновешивают друг друга.
- Зубец T — реполяризация желудочков.
- Зубец U — непостоянный, регистрируется у детей и при электролитных нарушениях (гипо- и гиперкалиемия). Имеет диагностическое значение, но точное происхождение неизвестно.
Реполяризация предсердий на стандартной ЭКГ не видна — она маскируется комплексом QRS.
Скорость записи и длительность элементов
Существуют две стандартные скорости регистрации ленты: 25 мм/с и 50 мм/с. На миллиметровой бумаге выделяют мелкие клетки (1 мм) и крупные (5 мм; большая клетка 5×5 мм соответствует 1 см).
Длительность одной мелкой клетки:
- при 25 мм/с — 0,04 с;
- при 50 мм/с — 0,08 с.
Нормальные значения основных элементов:
- зубец P — до 0,1 с;
- комплекс QRS — до 0,1 с;
- сегмент PQ — около 0,08 с;
- интервал PQ — 0,12–0,2 с (в среднем 0,18 с);
- интервал QT — приблизительно равен удвоенному PQ.
Удлинение зубцов и интервалов отражает замедление соответствующих процессов проведения и деполяризации, что напрямую связано с частотой сердечных сокращений и риском нарушений ритма.
Ключевые моменты
- ЭКГ регистрирует электрическое возбуждение миокарда, а не само сокращение.
- Проводящая система: SA-узел → межузловые тракты и пучок Бахмана → AV-узел → пучок Гиса → ножки → волокна Пуркинье.
- SA-узел — водитель ритма первого порядка (60–80/мин), AV-узел — второго (40–50/мин), пучок Гиса — третьего (30–40/мин).
- Электроды конечностей накладываются по правилу светофора по часовой стрелке; ориентир для грудных — мечевидный отросток.
- V1–V2 отражают правый желудочек, V5–V6 — левый.
- Зубец положителен, если вектор возбуждения направлен к электроду, и отрицателен — если от него.
- P — деполяризация предсердий, QRS — желудочков, T — реполяризация желудочков; зубец U связан с электролитными нарушениями.
- При 25 мм/с одна мелкая клетка = 0,04 с; нормальный QRS ≤ 0,1 с, PQ — 0,12–0,2 с.