Топография отведений и треугольник Эйнтховена
Для интерпретации любых очаговых или гипертрофических изменений необходимо чётко представлять, какое отведение «смотрит» на правые, а какое — на левые отделы сердца. Опираясь на треугольник Эйнтховена и расположение усиленных и грудных электродов, отведения распределяют следующим образом:
- Правые отделы сердца: III, aVF, V1, V2.
- Левые отделы сердца: I, aVL, V5, V6.
Грудные отведения V1–V2 анатомически проецируются на правую половину грудной клетки, V5–V6 — на левую, что и определяет их «зону ответственности». Знание этих двух наборов позволяет интерпретировать практически любое локальное изменение ЭКГ — от блокад ножек пучка Гиса до очаговых ишемических изменений и гипертрофий.
Блокады проводящей системы
Блокады возникают на различных уровнях проводящей системы: СА-узел, межпредсердные пути (пучок Бахмана), АВ-узел, ствол и ножки пучка Гиса.
- Синоатриальная блокада. Импульс не выходит из СА-узла на предсердия. На ЭКГ выпадает целый сердечный цикл: отсутствуют зубец P и комплекс QRST.
- Внутрипредсердная блокада. Замедленное проведение по предсердиям проявляется удлинением (уширением) зубца P.
- АВ-блокада I степени. Замедление проведения через АВ-соединение — стойкое удлинение интервала PQ при сохранённых комплексах.
- АВ-блокада II степени, Мобитц I (с периодикой Самойлова–Венкебаха). Прогрессирующее удлинение PQ от цикла к циклу с последующим выпадением комплекса QRST. Зубец P сохраняется, так как деполяризация предсердий не нарушена.
- АВ-блокада II степени, Мобитц II. Интервал PQ фиксированно удлинён, периодически выпадают комплексы QRST без предварительного удлинения PQ.
- АВ-блокада III степени (полная). Импульс через АВ-соединение не проводится; предсердия и желудочки работают каждый в собственном ритме — зубцы P регистрируются независимо от QRST.
Блокады ножек пучка Гиса
Ключевой признак полной блокады ножки — расширение комплекса QRS более 0,12 с и характерная М-образная форма зубца R. Для определения стороны поражения используется уже знакомое правило отведений:
- Блокада правой ножки: М-образный QRS в III, aVF, V1, V2.
- Блокада левой ножки: зеркальная картина — изменения в I, aVL, V5, V6.
В V1–V2 при блокаде левой ножки нередко регистрируется комплекс типа QS, который важно не спутать с инфарктным. Депрессия сегмента ST при полных блокадах отражает вторичные нарушения реполяризации и сама по себе об ишемии не свидетельствует.
Гипертрофия как адаптация миокарда
Гипертрофия — это увеличение мышечного слоя миокарда в ответ на хроническую перегрузку. В отличие от скелетных мышц, в сердце сосудистая сеть растёт медленнее, чем нарастает мышечная масса, поэтому при патологической гипертрофии формируются участки относительной ишемии — несоответствие между кровотоком и потребностями миокарда. Ишемия проявляется прежде всего нарушением реполяризации.
На уровне ЭКГ гипертрофированный участок даёт два эффекта: усиление электрической активности (увеличение амплитуды соответствующего зубца) и замедление проведения (расширение зубца). При этом ЭКГ-диагностика гипертрофий имеет ограниченную ценность: метод выбора — ЭхоКГ, а ЭКГ используется как ориентировочный инструмент.
Гипертрофия предсердий
Предсердия имеют ограниченные возможности к гипертрофии и быстро переходят в стадию дилатации, поэтому ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий важны как ранние маркеры заболевания.
- Гипертрофия левого предсердия. Удлиняется и усиливается левопредсердная (вторая) фаза зубца P: формируется двугорбый, уширенный P (P-mitrale) в I, II, aVL, V5, V6.
- Гипертрофия правого предсердия. Усиливается правопредсердная (первая) фаза: зубец P становится высоким, остроконечным, но не удлинённым (P-pulmonale) в II, III, aVF, иногда в V1–V2.
В норме двухфазный P может регистрироваться в V1; при патологии левого предсердия двугорбый P появляется в левых отведениях, а сочетание признаков обеих гипертрофий указывает на бипредсердную перегрузку.
Гипертрофия желудочков
Левый желудочек обладает наибольшим резервом гипертрофии: его стенка может увеличиваться почти вдвое по сравнению с нормой (~2,5 мм). ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка:
- Высокие зубцы R в левых отведениях — I, aVL, V5, V6.
- Глубокие зубцы S в правых отведениях — V1, V2 (зеркальное отражение).
- Увеличение времени внутреннего отклонения в V5, V6 более 0,05 с (от начала зубца Q до пика R).
Гипертрофия правого желудочка даёт зеркальную картину: высокий R в V1, V2 и глубокий S в V5, V6. Клинически она встречается преимущественно у детей с врождёнными пороками (в частности, поражением трёхстворчатого клапана), у пациентов с инфекционным эндокардитом правых отделов (в том числе при внутривенном употреблении наркотиков), а также у тяжёлых кардиологических больных с уже сформированным ремоделированием сердца. Для верификации гипертрофий и дилатаций приоритетна ЭхоКГ, а ЭКГ играет лишь вспомогательную роль.
Ключевые моменты
- Правые отделы сердца отражаются в III, aVF, V1, V2; левые — в I, aVL, V5, V6.
- СА-блокада проявляется выпадением целого сердечного цикла, внутрипредсердная — уширением зубца P.
- АВ-блокада I степени — стойкое удлинение PQ; II степени Мобитц I — периодика Самойлова–Венкебаха; III степени — полная диссоциация P и QRST.
- Полная блокада ножки пучка Гиса: QRS > 0,12 с, М-образный R; сторона определяется по «правым» или «левым» отведениям.
- Гипертрофия миокарда сопровождается относительной ишемией из-за отставания роста сосудов.
- P-mitrale (двугорбый, уширенный) — признак гипертрофии левого предсердия; P-pulmonale (высокий, остроконечный) — правого.
- Гипертрофия левого желудочка: высокий R в V5, V6, глубокий S в V1, V2, время внутреннего отклонения > 0,05 с.
- Окончательная диагностика гипертрофий и дилатаций проводится по ЭхоКГ, а не по ЭКГ.