Компоненты ЭКГ-картины при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда на ЭКГ представляет собой комбинацию трёх процессов: ишемии, повреждения и некроза. Каждый из них даёт собственный электрокардиографический эквивалент, а их сочетание формирует характерную картину инфаркта.
- Трансмуральная ишемия — глубокий отрицательный («коронарный») зубец T.
- Трансмуральное повреждение — выраженная элевация сегмента ST, нередко в форме «кошачьей спинки» (монофазная кривая).
- Трансмуральный некроз — комплекс QS (отсутствие зубца R).
- Нетрансмуральный некроз — патологический зубец Q (более 1/4 амплитуды R и шире 0,03 с).
Стадии инфаркта миокарда
Классическая отечественная классификация выделяет четыре стадии, различающиеся по времени и сочетанию ЭКГ-признаков. На практике стадия определяется в первую очередь по анамнезу (длительность болевого синдрома, время от начала заболевания), а ЭКГ служит подтверждением.
- Острейшая стадия (до 3 суток). Формируется зона повреждения и небольшая зона некроза. На ЭКГ регистрируется элевация сегмента ST и начинающий формироваться патологический зубец Q. Высокий «коронарный» T часто предшествует элевации.
- Острая стадия (до 3 недель). Зона повреждения уменьшается, по периферии появляется зона ишемии, некроз стабилизируется. На ЭКГ — патологический Q, сохраняющаяся элевация ST и отрицательный коронарный T.
- Подострая стадия (до 3 месяцев). Повреждение исчезает, остаются некроз и ишемия. Сегмент ST возвращается на изолинию, патологический Q сохраняется, коронарный T максимально выражен.
- Рубцовая стадия. Некротизированная ткань замещается соединительнотканным рубцом, который электрически не возбуждается. На ЭКГ остаётся только патологический Q (или QS) — пожизненный признак перенесённого инфаркта.
Не-Q-инфаркт и зеркальные изменения
При не-Q-инфаркте очаг некроза располагается в толще миокарда, окружающая ткань компенсаторно возбуждается, и патологический зубец Q не формируется. Диагностика опирается на клинику (типичный болевой синдром), повышение кардиоспецифических ферментов (тропонины) и косвенные ЭКГ-признаки: элевацию или депрессию ST, инверсию зубца T, снижение амплитуды R.
Депрессия сегмента ST при инфаркте часто является зеркальным (реципрокным) отражением элевации в противоположных отведениях. Например, депрессия в передних отведениях соответствует элевации в задних (V7–V9).
Признаки инфаркта на ЭКГ — суммарно
- Патологический зубец Q или комплекс QS.
- Снижение амплитуды зубца R над зоной поражения.
- Элевация сегмента ST (либо депрессия как реципрокный признак).
- Отрицательный коронарный зубец T (симметричный, остроконечный).
- Возможные нарушения проводимости — блокада левой ножки пучка Гиса, которую легко спутать с инфарктом; для дифференциальной диагностики важен анамнез.
Топическая диагностика: локализация инфаркта
Локализация инфаркта определяется по отведениям, в которых регистрируются ишемически-некротические изменения. Ориентация отведений соответствует треугольнику Эйнтховена и грудной системе:
- I, aVL — передне-боковая стенка левого желудочка.
- II, III, aVF — нижняя (задне-диафрагмальная) стенка.
- V1–V2 — межжелудочковая перегородка и правые отделы.
- V3–V4 — передняя стенка и верхушка.
- V5–V6 — боковая стенка левого желудочка.
- V7–V9 (дополнительные отведения) — задне-базальные отделы.
Типичные локализации: передне-перегородочно-верхушечный инфаркт (V1–V4), задне-базальный (V7–V9 с реципрокной депрессией в V1–V3), задне-боковой и передне-боковой (V5–V6 в сочетании с I и aVL или II, III, aVF). При вовлечении большого числа отведений говорят о распространённом инфаркте миокарда.
Практические замечания
ЭКГ-картина инфаркта редко бывает «хрестоматийной»: стадии перекрываются, признаки могут быть стёртыми, а блокады ножек пучка Гиса маскируют типичные изменения. Поэтому диагноз всегда строится на сопоставлении ЭКГ, клинической картины и лабораторных маркёров. Точная локализация инфаркта по ЭКГ имеет ограниченное практическое значение и требует значительного опыта анализа реальных плёнок.
Ключевые моменты
- Инфаркт миокарда на ЭКГ — комбинация ишемии, повреждения и некроза.
- Признаки трансмуральных процессов: коронарный T, элевация ST, комплекс QS.
- Четыре стадии — острейшая, острая, подострая, рубцовая — различаются по времени и сочетанию признаков.
- Патологический зубец Q сохраняется пожизненно как маркер рубца.
- Не-Q-инфаркт диагностируется по элевации/депрессии ST, инверсии T и тропонинам.
- Депрессия ST часто является реципрокным отражением элевации в противоположных отведениях.
- Локализация определяется по группам отведений: передняя, перегородочная, боковая, нижняя, задне-базальная.
- Окончательный диагноз требует сопоставления ЭКГ с клиникой и лабораторными данными.