Определение и классификация по тяжести
Анемия — это снижение уровня гемоглобина относительно нормы. Норму определяют либо профессиональные ассоциации в своих гайдлайнах, либо лаборатории на основании собственных популяционных референсов. В клинической практике удобно ориентироваться на нормы ВОЗ. Разделение анемий по степени тяжести имеет практическое значение: при тяжёлой анемии рассматривается вопрос о гемотрансфузии. Нормы гемоглобина различаются для мужчин, женщин и беременных: у женщин есть хроническая физиологическая кровопотеря (менструация), а у беременных развивается физиологическая гемодилюция.
Клинические проявления
Для всех анемий независимо от происхождения характерны общие симптомы, связанные с гипоксией: усталость, одышка, усиление стенокардии. Кровь становится менее насыщенной гемоглобином, что проявляется бледностью, а также менее вязкой, из-за чего она быстрее течёт по сосудам — отсюда систолический шум на аорте, раздвоение второго тона и пульсирующий шум в ушах.
Отдельные виды анемий имеют специфические симптомы:
- Железодефицитная анемия — извращение вкуса (пика) и синдром беспокойных ног
- Дефицит В12 — парестезии, атаксия, язвы полости рта
- Гемолитические анемии — желтуха
Этиология и физиология эритропоэза
Анемии делятся по механизму на острую кровопотерю, нарушение продукции эритроцитов и гемолиз (разрушение эритроцитов). Нарушение продукции может быть связано с дефицитом веществ, необходимых для синтеза гемоглобина или для пролиферации и дифференцировки клеток костного мозга, хроническими заболеваниями, токсинами, болезнями печени и почек, эндокринной патологией или прямым поражением костного мозга.
Для дифференцировки клеток в костном мозге необходим эритропоэтин почечного происхождения, а также витамин В12 и фолиевая кислота, поступающие исключительно через ЖКТ. Для всасывания В12 требуется внутренний фактор Кастла, вырабатываемый в желудке. Гемоглобин состоит из гема, белка и железа — дефект любого компонента нарушает насыщение эритроцита гемоглобином. Железо всасывается с помощью белка ферропортина и транспортируется трансферрином к костному мозгу; при распаде старых эритроцитов в селезёнке железо запасается в виде ферритина и используется повторно. Печень может блокировать поступление железа через повышение продукции гепсидина в ответ на воспаление.
Лабораторная диагностика
Ключевыми эритроцитарными индексами являются MCV (средний объём эритроцита) и ретикулоцитарный индекс — остальные показатели (MCH, MCHC, RDW) вспомогательные. В общем анализе крови также оценивается СОЭ как маркёр воспаления, а микроскопия мазка позволяет увидеть морфологию эритроцитов и сегментацию нейтрофилов.
В биохимическом анализе исследуются показатели обмена В12 и фолиевой кислоты, маркёры гемолиза (гаптоглобин, лактатдегидрогеназа, непрямой билирубин, реакция Кумбса) и показатели обмена железа: ферритин, трансферрин, сывороточное железо и насыщение трансферрина. Современная диагностическая классификация строится на MCV: анемии делятся на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную. Важно помнить, что и микроцитарная, и макроцитарная анемия могут начинаться как нормоцитарная, за исключением большинства наследственных форм.
Микроцитарные анемии
Микроцитарная анемия связана с нарушением синтеза гемоглобина на уровне белковых цепей (гемоглобинопатии, в частности талассемия), гема (сидеробластная анемия, отравление свинцом) или железа (нарушение всасывания, хроническая кровопотеря, анемия хронических заболеваний).
Диагностический алгоритм начинается с определения ферритина (целевая норма — 30 нг/мл, что значительно повышает чувствительность по сравнению с лабораторным референсом 10–14 нг/мл). При сниженном ферритине ставится диагноз железодефицитной анемии. Если ферритин повышен, рассчитывается индекс Менцера (MCV/количество эритроцитов): значение менее 13 указывает на вероятную талассемию, что подтверждается электрофорезом гемоглобина. При повышении острофазовых показателей диагностируется анемия хронического заболевания.
Критерии железодефицитной анемии: ферритин ниже 30 нг/мл, насыщение трансферрина менее 20%, повышение растворимых рецепторов к трансферрину выше 1,52 мг/л. Причины помимо кровопотери — гипоацидные состояния, целиакия, инфекция Helicobacter pylori, приём ингибиторов протонной помпы. Лечение начинают с перорального железа (предпочтительно Fe2+, при плохой переносимости — Fe3+), при неэффективности или тяжёлом течении переходят на внутривенное введение с расчётом дозы по весу и целевому гемоглобину. Обязательно устанавливается причина железодефицита: у менструирующих женщин без красных флагов можно ограничиться лечением, у мужчин и неменструирующих женщин проводятся ЭГДС и колоноскопия для поиска источника кровопотери.
Нормоцитарные и макроцитарные анемии
Нормоцитарная анемия характерна для острой кровопотери, хронической болезни почек (снижение эритропоэтина), поражения костного мозга токсинами или опухолями, гемолиза и гипотиреоза. Диагностический алгоритм: исключение гемолиза через ретикулоциты, затем поиск анемии хронического заболевания, дефицитарных анемий, оценка функции печени, почек и щитовидной железы.
Макроцитарная анемия (MCV более 100 фл) делится на мегалобластную (дефицит В12, фолиевой кислоты, лекарственная токсичность, наследственные нарушения синтеза ДНК) и немегалобластную (болезни печени, алкоголь, гипотиреоз, ретикулоцитоз). Дефицит В12 вызывает не только анемию, но и неврологические симптомы — атаксию, периферическую нейропатию, когнитивные нарушения; частая причина — аутоиммунный гастрит с антителами к фактору Кастла (пернициозная анемия), а также приём метформина. Дефицит фолиевой кислоты неврологических проявлений не даёт. Диагностика при пограничных значениях В12 — гомоцистеин и метилмалоновая кислота.
Гемолитические анемии
Гемолиз классифицируется как внешний (антитела, инфекции, токсины, механическая травма) и внутренний (дефект мембраны, ферментов или гемоглобина эритроцита), а также как внутрисосудистый и внесосудистый. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин попадает в кровь с риском острого почечного повреждения, при этом сильнее снижается гаптоглобин. Специфические симптомы гемолиза — боль в спине, гематурия, гипотензия, желтуха, спленомегалия и желчные камни.
Основные формы:
- Аутоиммунная гемолитическая анемия — тепловая (IgG) и холодовая (IgM), диагностика реакцией Кумбса
- Микроангиопатическая гемолитическая анемия — ТТП, ГУС, ДВС, тяжёлая преэклампсия и HELLP-синдром, диагностика через шистоциты с отрицательной реакцией Кумбса
- Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — оксидативный гемолиз при инфекциях и приёме некоторых препаратов
- Наследственный сфероцитоз и серповидно-клеточная анемия — наследственные мембрано- и гемоглобинопатии с характерными осложнениями (апластический криз, вазоокклюзионные кризы, острый грудной синдром)
Лабораторные признаки гемолиза: повышение лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз выше 2%, повышение непрямого билирубина. Перед спленэктомией, применяемой при ряде гемолитических анемий, необходима вакцинация от пневмококка, менингококка и гемофильной палочки из-за повышенного риска инфекций капсулированными микроорганизмами.
Ключевые моменты
- Анемия диагностируется относительно нормы гемоглобина, которая различается по полу и физиологическому состоянию
- Главный диагностический критерий для классификации анемий в современной практике — объём эритроцита (MCV)
- При микроцитарной анемии первым шагом является определение ферритина с целевым порогом 30 нг/мл
- Анемия хронического заболевания сопровождается повышением ферритина как острофазового белка на фоне функционального дефицита железа
- Дефицит В12 проявляется неврологическими симптомами в отличие от дефицита фолиевой кислоты
- При гемолизе ключевые маркёры — повышение ЛДГ и ретикулоцитов, снижение гаптоглобина
- Отрицательная реакция Кумбса при наличии шистоцитов указывает на механический, а не иммунный гемолиз
- Перед спленэктомией обязательна вакцинация против капсулированных микроорганизмов