Анатомия и терминология верхних дыхательных путей
Простуда — инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. К верхним дыхательным путям относятся синусы, полость носа с миндалинами, глотка и гортань. Ниже гортани начинаются нижние дыхательные пути: трахея, бронхи, легочная ткань (в них развивается, в частности, внебольничная пневмония).
Для обозначения воспаления конкретной структуры используются термины с суффиксом «-ит»:
- Воспаление пазух — синусит; воспаление носа — ринит; при одновременном поражении — риносинусит.
- Воспаление глотки — фарингит; в сочетании с ринитом — назофарингит.
- Воспаление миндалин — тонзиллит; в сочетании с фарингитом — тонзиллофарингит.
- Воспаление гортани — ларингит.
Среднее ухо связано с носоглоткой через евстахиеву трубу, которая уравновешивает давление по обе стороны барабанной перепонки. По этому каналу инфекция может распространяться в обе стороны, приводя к экссудативному среднему отиту при нарушении оттока.
Симптомы по локализации поражения
- Синусит: заложенность носа, чувство распирания и боль в области лица, отделяемое из носа.
- Ринит: обильное отделяемое из носа, в том числе стекающее по задней стенке глотки — постназальный затек, который объясняет значительную часть кашля после перенесенной вирусной инфекции.
- Фарингит: боль в горле, першение, гиперемия слизистой.
- Тонзиллит: более интенсивная боль при глотании, иногда болезненность при открывании рта, регионарная лимфаденопатия (поднижнечелюстные, передние шейные лимфоузлы).
- Ларингит: кашель, осиплость голоса за счет вовлечения голосовых связок. У детей возможно тяжелое осложнение — острый обструктивный ларингит, требующий экстренной терапии глюкокортикостероидами.
Сбор анамнеза при жалобах на простуду
Помимо стандартного анамнеза заболевания, аллергологического и эпидемиологического анамнеза (контакты с инфекционными больными), следует целенаправленно уточнять:
- наличие распирания или боли в области лица и лба (признаки синусита);
- заложенность и боль в ушах (признаки отита);
- ощущение затекания слизи по задней стенке глотки (постназальный затек как причина кашля);
- характер кашля: влажный или сухой, наличие крови в мокроте, преимущественное время суток, пробуждение ночью от кашля;
- связь кашля с положением тела и приемом пищи (возможная связь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ларингофарингеальным рефлюксом, который может вызывать хронический кашель без изжоги);
- наличие болей в грудной клетке и одышки — тревожные признаки, требующие расширенного обследования;
- максимальную температуру и ее динамику, принимаемые препараты и их эффективность.
Физикальный осмотр
Стандартный осмотр включает осмотр горла, аускультацию и перкуссию грудной клетки, оценку бронхофонии. Дополнительно необходимо выполнять приемы, которыми врачи часто пренебрегают:
- пальпация проекции пазух — болезненность является значимым признаком синусита;
- отоскопия — оценка барабанной перепонки на гиперемию и наличие жидкости в среднем ухе;
- осмотр твердого неба и зева с полноценной визуализацией, а не беглым взглядом — выявление петехий (геморрагий), которые указывают в сторону гриппа или стрептококкового фарингита;
- пальпация шейных, над- и подключичных лимфоузлов; при лимфаденопатии более чем в одной группе — дополнительно пальпация подмышечных лимфоузлов и перкуссия/пальпация селезенки для исключения инфекционного мононуклеоза.
Дифференциальная диагностика состояний, маскирующихся под простуду
Около 80% обращений в первичное звено составляют неосложненный назофарингит и ларингит, не требующие специфической терапии. Однако следует исключать:
- Бактериальный синусит — бифазное течение (улучшение с последующим повторным ухудшением) или длительность симптомов более 10 дней.
- Стрептококковый тонзиллит — оценивается по критериям Центора: отсутствие кашля, экссудат на миндалинах, местная лимфаденопатия, температура выше 38,3–38,5 °C. При наличии двух и более критериев показано тестирование (экспресс-тест, посев) с последующим решением об антибиотикотерапии.
- Бронхит — кашель, свистящие хрипы; при затяжном течении более двух недель следует подозревать микоплазменную или хламидийную этиологию и рассматривать эмпирическую терапию макролидами.
- Грипп — выраженный общевоспалительный синдром (высокая температура, миалгии, головная боль) на фоне умеренных респираторных симптомов, геморрагический синдром (инъекция сосудов конъюнктивы, геморрагии на твердом небе). Диагностика методом ПЦР/антигенного теста показана ограниченной группе пациентов (пожилые, обращение в первые 72 часа при решении о назначении осельтамивира).
- Инфекционный мононуклеоз — клиника тонзиллита в сочетании со сплено- и гепатомегалией, генерализованной лимфаденопатией, сыпью при приеме амоксициллина; диагностика — мазок крови и серология.
- Коклюш — приступообразный кашель, доходящий до рвоты, не купируемый стандартной терапией; диагностика — ПЦР-мазок из горла и посев.
Симптоматическое лечение простуды
Специфическая профилактика — вакцинация против гриппа. Лечение неосложненной простуды проводится по синдромам:
- Боль в горле: леденцы, холодные напитки и мороженое, полоскание раствором соды с солью, местные НПВС (кетопрофен, бензидамин) и системные НПВС.
- Насморк и заложенность носа: промывание солевыми растворами; сосудосуживающие препараты не дольше 5 дней из-за риска медикаментозного ринита; интраназальный ипратропия бромид при выраженной ринорее.
- Постназальный затек с хроническим кашлем: интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон).
- Кашель: леденцы и теплое питье малыми глотками, антигистаминные препараты первого поколения, ингаляционный будесонид и ипратропия бромид при ларингите или бронхите.
- Температура: парацетамол, НПВС, физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры с испарением, а не охлаждением).
- В отдельных клинических ситуациях возможно однократное применение системных глюкокортикостероидов (дексаметазон) для быстрого купирования симптомов, с учетом риска затяжного течения.
Ключевые моменты
- Простуда поражает верхние дыхательные пути: синусы, нос, глотку, миндалины, гортань.
- Постназальный затек — частая и недооцениваемая причина кашля после вирусной инфекции.
- Критерии Центора помогают определить вероятность стрептококкового тонзиллита и необходимость тестирования.
- Бактериальный синусит заподозрить при бифазном течении или симптомах дольше 10 дней.
- Затяжной бронхит более 2 недель требует рассмотрения микоплазменной этиологии и терапии макролидами.
- Физикальный осмотр должен включать пальпацию пазух, отоскопию и осмотр твердого неба, а не только осмотр горла.
- Лечение простуды симптоматическое: от местных средств до интраназальных глюкокортикостероидов при постназальном затеке.
- Сосудосуживающие капли ограничены 5 днями применения из-за риска медикаментозного ринита.