Определение и классификация пневмонии
Пневмония — это воспаление лёгких. Классификация необходима для понимания прогноза, типичных возбудителей и выбора тактики лечения.
Патанатомическая классификация включает долевую пневмонию, бронхопневмонию и интерстициальную пневмонию. Они различаются объёмом и характером вовлечения ткани лёгкого, а также типичными возбудителями.
По виду возбудителя выделяют типичную и атипичную пневмонию:
- Типичная пневмония вызывается внеклеточными возбудителями, например Streptococcus pneumoniae. Характерны яркая клиническая картина, высокая температура и чёткое затемнение на рентгене.
- Атипичная пневмония вызывается внутриклеточными возбудителями, например микоплазмой. Течение более лёгкое, рентгенологическая картина может быть смазанной, что затрудняет дифференциацию с бронхитом. Требует иной антибактериальной терапии.
Главной классификацией, определяющей тактику, является деление по месту инфицирования: внебольничная пневмония и внутрибольничная пневмония. Внебольничная не ассоциирована с госпитализацией, имеет типичную и предсказуемую флору. Внутрибольничная развивается спустя 48–72 часа после поступления в стационар или в течение 4 недель после выписки, связана с устойчивой к антибиотикам микрофлорой, часто протекает тяжело и может быть ассоциирована с ИВЛ. Указание «внебольничная» или «внутрибольничная» обязательно должно присутствовать в формулировке диагноза.
Клиническая картина и физикальное обследование
Классические симптомы пневмонии: одышка, фебрильная лихорадка, кашель, плевритическая боль в грудной клетке и слабость. У младенцев, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов классическая картина может отсутствовать: у пожилых часто первым проявлением становится нарушение сознания или когнитивные нарушения без выраженной лихорадки.
При аускультации выявляются:
- мелкопузырчатые хрипы и крепитация;
- ослабление дыхательных шумов;
- бронхиальное дыхание при наличии консолидации;
- усиление бронхофонии.
При перкуссии и пальпации определяются притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и отставание половины грудной клетки при дыхании.
Первичная диагностика
При первом обращении пациента (приёмный покой или амбулаторный приём) достаточно лабораторного исследования крови и лучевой диагностики. Рентгенография выполняется в первую очередь, КТ резервируется для неясных случаев или при коморбидности, например ХОБЛ.
Рентген подтверждает диагноз и определяет объём поражения лёгочной ткани, анализ крови помогает оценить тяжесть состояния и определить дальнейшую тактику.
Пневмония — клинический диагноз: решение принимается на основании совокупности данных, поскольку классический набор признаков (хрипы, лихорадка, изменения в крови) может быть представлен не полностью. Выбор между рентгеном и КТ основывается на клиническом мышлении, а не на жёстком алгоритме.
Оценка тяжести и выбор места лечения
Первый ключевой вопрос — где лечить пациента. Для этого применяются шкалы CURB-65 и PSI. CURB-65 проще и может быть рассчитана без калькулятора, PSI учитывает больше факторов и требует специализированного расчёта, но точнее выявляет пациентов, которым госпитализация действительно принесёт пользу. Модификация CURB-65 без показателя мочевины называется CRB-65 и позволяет оценить тактику без лабораторных данных, при этом порог снижается на 1 балл: 0 баллов — амбулаторное лечение, 1 и более — стационар.
Алгоритм принятия решения:
- оценка жизнеугрожающих состояний — септический шок или острая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ; при их наличии показана немедленная госпитализация в палату интенсивной терапии;
- оценка возможности лечения в домашних условиях — наличие ухода, когнитивных или психических нарушений, способности глотать таблетки;
- оценка сатурации — стойкое значение выше 92% допускает амбулаторное лечение;
- применение шкалы CURB-65 или PSI для окончательного решения.
При госпитализации дополнительно оцениваются критерии для направления в палату интенсивной терапии: гипотензия, температура менее 36°C, частота дыхательных движений более 30 в минуту, отношение PaO2/FiO2 менее 250, азот мочевины более 7, лейкопения, тромбоцитопения и мультилобарное поражение лёгких. При трёх и более критериях показано лечение в реанимации, при двух и менее — в терапевтическом отделении.
Антибактериальная терапия
Амбулаторное лечение зависит от возраста и коморбидности пациента. Пациентам младше 65 лет без структурных заболеваний лёгких и значимой коморбидности амоксициллин с клавулановой кислотой не требуется — предпочтителен амоксициллин в монотерапии, что снижает антибиотикорезистентность и риск диареи, связанной с клавулановой кислотой. Комбинация с клавулановой кислотой показана пациентам старше 65 лет или с коморбидностью.
При подозрении на атипичную флору применяют один из двух подходов: сразу комбинировать базовый антибиотик с препаратом, покрывающим атипичную флору, либо назначить базовую терапию и добавить препарат против атипичных возбудителей при её неэффективности.
Монотерапия макролидами (кларитромицин, азитромицин) при аллергии на бета-лактамы допустима только при резистентности пневмококка к макролидам ниже 25%; в России этот показатель приблизился к 24–25%, поэтому монотерапию макролидами применять не рекомендуется. При сочетании аллергии на бета-лактамы и удлинения интервала QT (на фоне приёма соталола или амиодарона) препаратом выбора является доксициклин.
В стационаре выбор терапии зависит от наличия факторов риска MRSA и синегнойной палочки (известная колонизация, перенесённая инфекция, данные микроскопии, госпитализация с внутривенными антибиотиками в последние три месяца):
- без факторов риска — противопневмококковый бета-лактам с доксициклином или макролидом, либо монотерапия респираторным фторхинолоном;
- риск MRSA — добавляется ванкомицин или линезолид;
- риск синегнойной палочки — противосинегнойный бета-лактам или фторхинолон;
- при аллергии на бета-лактамы (кроме жизнеугрожающих реакций) используются фторхинолоны, при риске синегнойной палочки — левофлоксацин с азтреонамом и аминогликозидом.
Эффективность терапии оценивают по снижению температуры в течение 24–48 часов. Длительность курса — не менее 5 дней, при сохранении симптомов — до 7 дней. Кашель, слабость, аускультативные изменения и рентгенологическая картина могут сохраняться после клинического выздоровления и не являются критериями эффективности лечения, так как рентгенологические изменения могут удерживаться до месяца.
Дообследование и дальнейшее наблюдение
При госпитализации повторяют анализы, выполненные на первичном приёме, и дополняют их культурой крови, микроскопией и культурой мокроты, определением антигена пневмококка и легионеллы, ПЦР мокроты из зева. Культура крови, микроскопия и культура мокроты являются наиболее желательными исследованиями.
После определения возбудителя терапию сужают до препаратов направленного действия, а при положительном ответе переводят пациента с внутривенного или внутримышечного введения на пероральный приём. Прокальцитонин может использоваться как маркер для решения об отмене антибиотикотерапии, но не как критерий необходимости её назначения.
При отсутствии разрешения пневмонии необходимо искать резистентную флору, рассматривать бронхоскопию, КТ, в отдельных случаях торакоскопию, а также исключать туберкулёз и новообразование лёгкого. Пациентам с факторами риска рака лёгких рекомендован контрольный рентген через 4 недели после выздоровления.
Ключевые моменты
- Пневмония классифицируется патанатомически, по типу возбудителя (типичная/атипичная) и по месту инфицирования (внебольничная/внутрибольничная) — последнее определяет тактику лечения.
- У пожилых и иммунокомпрометированных пациентов классическая симптоматика может отсутствовать, первым признаком бывает нарушение сознания.
- Первичная диагностика включает анализ крови и рентгенографию; КТ резервируется для неясных случаев.
- Шкалы CURB-65/CRB-65 и PSI применяются для определения места лечения — амбулаторно или в стационаре.
- Критерии госпитализации в палату интенсивной терапии включают гипотензию, тяжёлую тахипноэ, низкое PaO2/FiO2, лейко- и тромбоцитопению, мультилобарное поражение.
- Амоксициллин с клавулановой кислотой не требуется пациентам младше 65 лет без коморбидности.
- Монотерапия макролидами ограничена из-за роста резистентности пневмококка в России.
- Снижение температуры в течение 24–48 часов — основной критерий эффективности терапии; рентген и аускультация запаздывают за клинической картиной.