Патофизиология и значение проблемы
Гипертоническая болезнь широко распространена в популяции, ее частота растет с возрастом, а последствия включают инвалидизацию и смерть вследствие сопутствующих заболеваний. В России эта нозология остается недодиагностированной и недолеченной, что создает большой резерв для профилактики осложнений.
Артериальное давление определяется тремя показателями: минутным объемом кровообращения (зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объема левого желудочка), общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС, зависит от просвета сосудов) и объемом циркулирующей крови (ОЦК, в норме около 5 литров). Понимание этих механизмов определяет выбор антигипертензивных препаратов: одни влияют на ЧСС и ударный объем, большинство — на ОПСС, диуретики снижают ОЦК.
При эссенциальной гипертензии точная причина неизвестна, обсуждается роль разбалансировки сосудодвигательного центра, активности симпатической нервной системы и гиалиноза сосудов, повышающего их жесткость. В повышении ОПСС важную роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система: почка выделяет ренин в ответ на снижение давления, ренин превращает ангиотензиноген (из печени) в ангиотензин-1, который под действием ангиотензинпревращающего фермента становится ангиотензином-2. Он повышает ОПСС, стимулирует выработку альдостерона в надпочечниках и антидиуретического гормона в головном мозге. На этом механизме основано действие ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов рецепторов альдостерона.
Критерии диагностики и особые формы
В России используются европейские критерии артериальной гипертензии (американские более жесткие, снижают порог лечения уже с 130 мм рт. ст.). По европейской классификации выделяют оптимальное, нормальное, высоконормальное давление и три степени гипертензии.
Диагноз не ставится по одному измерению — давление колеблется, поэтому используют минимум два офисных измерения, суточное мониторирование (СМАД) или домашнее мониторирование, причем критерии для офисных измерений выше, чем для домашних.
Отдельно выделяют:
- Гипертензия белого халата — повышено на приеме, нормально дома;
- Маскированная гипертензия — на приеме снижено, дома повышено; подозревается при высоконормальном давлении;
- Изолированная систолическая гипертензия — повышено только систолическое давление, характерна для пожилых из-за жесткости сосудистой стенки.
Поиск вторичной гипертензии
Вторичную гипертензию следует подозревать при: тяжелой или резистентной гипертензии (более трех препаратов без эффекта), резко неконтролируемой гипертензии, дебюте до 30 лет при нормальном индексе массы тела, быстром поражении органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка или ретинопатия в молодом возрасте), а также при электролитных нарушениях.
Красные флажки для направленного поиска:
- Симптомы со стороны почек, необъяснимые отеки, шум над почечными артериями и аортой — почечный стеноз;
- Эпизоды головной боли и потливости — феохромоцитома;
- Лунообразное лицо, центральное ожирение — синдром Кушинга;
- Увеличение акральных частей тела, огрубение черт лица — акромегалия;
- Экзофтальм — патология щитовидной железы;
- Громкий храп, дневная сонливость — синдром апноэ сна.
Для скрининга применяют шкалу Эпворта и полисомнографию (апноэ), УЗИ почек с допплером или КТ-ангиографию, креатинин, электролиты (почечная гипертензия), метанефрины суточной мочи (феохромоцитома), кортизол суточной мочи (Кушинг), ТТГ (щитовидная железа).
Стадирование, риск и формулировка диагноза
Для установления стадии гипертонической болезни оценивают поражение органов-мишеней (сосуды, почки, глаза, сердце, головной мозг) и наличие ассоциированных клинических состояний. Бессимптомное поражение включает повышение пульсового давления, снижение лодыжечно-плечевого индекса, гипертензивную ангиопатию, альбуминурию, снижение скорости клубочковой фильтрации, гипертрофию левого желудочка. Ассоциированные клинические состояния — расслаивающая аневризма аорты, атеросклеротический стеноз брахиоцефальных артерий более 50%, гипертензивная ретинопатия, выраженная альбуминурия, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность, реваскуляризация миокарда, фибрилляция предсердий, инсульт и транзиторная ишемическая атака.
Алгоритм стадирования (применяется только в российской практике): при наличии ассоциированного клинического состояния — третья стадия; при его отсутствии оценивают поражение органов-мишеней и сахарный диабет: ничего нет — первая стадия, что-то одно — вторая стадия, оба фактора — третья стадия.
Группу риска для первой стадии без факторов риска определяют по шкале SCORE2, в остальных случаях — по таблице риска с учетом стадии и факторов риска. Базовое обследование для формулировки диагноза включает ЭКГ, эхокардиографию, общий анализ крови и мочи, глюкозу, креатинин, альбумин-креатининовое соотношение (или суточную альбуминурию), липидограмму, электролиты, мочевую кислоту, ТТГ и фундоскопию.
Структура диагноза: гипертоническая болезнь → стадия → степень гипертензии (если давление повышено на момент осмотра) → контролируемость АГ → факторы риска или поражение органов-мишеней → сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая болезнь почек → группа риска → целевое АД.
Немедикаментозное и медикаментозное лечение
При давлении до третьей степени на 3-6 месяцев может быть рекомендована модификация образа жизни: снижение веса, диета DASH (богатая фруктами и овощами, эффективнее средиземноморской для снижения давления), ограничение натрия, повышение калия в рационе, отказ от алкоголя, аэробные, силовые и изометрические нагрузки. По эффективности снижения давления: снижение веса > диета > физнагрузки > ограничение натрия и алкоголя.
Основные группы препаратов:
- Ингибиторы АПФ — снижают ангиотензин-2, обеспечивают нефро- и кардиопротекцию; побочные эффекты — кашель и ангионевротический отек (из-за накопления брадикинина, могут проявляться и исчезать спустя месяцы); противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии и беременности;
- Блокаторы рецепторов ангиотензина — аналогичные эффекты без кашля и отека; с ингибиторами АПФ не комбинируются;
- Бета-блокаторы — показаны при ИБС, ХСН, фибрилляции предсердий, тиреотоксикозе, мигрени; осторожно при астме (только кардиоселективные), противопоказаны при тяжелых блокадах и брадикардии; атенолол чаще других вызывает эректильную дисфункцию;
- Блокаторы кальциевых каналов: дигидропиридиновые (амлодипин) расширяют сосуды, вызывают отеки нижних конечностей; недигидропиридиновые (верапамил) снижают проводимость и ударный объем, вызывают запор, противопоказаны при ВПВ-синдроме с фибрилляцией предсердий;
- Тиазидные диуретики — показаны при изолированной систолической гипертензии, остеопорозе; противопоказаны при подагре и анурии, могут вызывать гипокалиемию и гиперликемию;
- Антагонисты альдостерона (спиронолактон) — эффективны при резистентной гипертензии, первичном гиперальдостеронизме, ХСН; риск гиперкалиемии и гинекомастии.
Целевое давление — ниже 130/80 мм рт. ст., для пациентов старше 65 лет и с хронической болезнью почек — ниже 140/80. Решение о целевом уровне должно приниматься совместно с пациентом с учетом качества жизни. Стартовая терапия — комбинация из двух препаратов (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина плюс блокатор кальциевых каналов или диуретик), монотерапия оправдана только у очень пожилых или молодых пациентов с невысоким давлением.
Гипертонический криз и неотложная помощь
Гипертонический криз — повышение давления выше 180/120 мм рт. ст. Выделяют неосложненный криз (без признаков острого поражения органов-мишеней, проявляется неспецифическими симптомами — головная боль, головокружение, носовое кровотечение) и осложненный криз с поражением органов-мишеней.
При неосложненном кризе экстренное снижение давления не требуется — корректируется плановая терапия, рассматривается поиск вторичных причин. Признаки осложненного криза, требующие экстренного вмешательства:
- Инсульт (геморрагический или ишемический), гипертензивная энцефалопатия — головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги;
- Инфаркт миокарда — боль, потливость, бледность;
- Расслоение аорты — боль в спине, асимметричный пульс на конечностях;
- Острая сердечная недостаточность с отеком легких — одышка, влажные хрипы;
- Острое почечное повреждение — снижение диуреза, отеки, микрогематурия.
Для внутривенного снижения давления используют урапидил, нитраты, нитропруссид, лабеталол. При расслоении аорты давление снижают быстро до 120 мм рт. ст., при ишемическом инсульте систолическое давление не снижают ниже 180 мм рт. ст. из-за риска нарушения коллатерального кровотока.
Ключевые моменты
- Давление формируют минутный объем кровообращения, ОЦК и ОПСС — на эти звенья воздействуют основные группы антигипертензивных препаратов.
- В России для диагностики используются европейские критерии; диагноз подтверждается минимум двумя измерениями, СМАД или домашним мониторированием.
- Вторичную гипертензию нужно подозревать при резистентном течении, дебюте до 30 лет без ожирения, быстром поражении органов-мишеней и красных флажках анамнеза.
- Стадия гипертонической болезни определяется поражением органов-мишеней, ассоциированными клиническими состояниями и наличием сахарного диабета.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина не комбинируются друг с другом.
- Стартовая терапия обычно двойная, целевое давление — ниже 130/80, у пожилых и при ХБП — ниже 140/80.
- Неосложненный гипертонический криз не требует экстренного снижения давления, осложненный — требует немедленной внутривенной терапии и госпитализации.
- При ишемическом инсульте систолическое давление не снижают ниже 180 мм рт. ст. ради сохранения коллатерального кровотока.