Клинический случай
На прием к участковому терапевту обратилась пациентка Мария, 41 год, астенического телосложения, с жалобами на снижение работоспособности в течение двух месяцев. Самостоятельно сданный гемоглобин составил 11,7 г/дл, что формально соответствует анемии. Подобные жалобы являются одними из самых частых в первичном звене, поэтому важно владеть системным алгоритмом их уточнения.
Сбор анамнеза
При уточнении жалобы необходимо оценить длительность, качественные и количественные характеристики, а также факторы, усиливающие или уменьшающие симптом (триггеры и облегчающие факторы). Например, усиление одышки в контакте с цветами может указывать на астму, а усиление кашля в положении лёжа — на сердечную недостаточность.
У пациентки симптомы включали снижение работоспособности, одышку при подъёме на два лестничных пролёта и быструю утомляемость. Симптомы возникли после перенесённого вирусного заболевания, не имели явной динамики улучшения или ухудшения, хронических заболеваний в анамнезе не выявлено. Отмечен отягощённый семейный анамнез: у отца диагностирован рак слепой кишки.
Отдельное внимание уделяется поиску признаков хронической кровопотери, не связанной с травмой. Для этого уточняются:
- гинекологический анамнез: наличие менструаций и их обильность, так как от этого зависит дальнейшая тактика обследования;
- геморрагический анамнез: наличие крови в стуле, моче, кровохарканья, носовых кровотечений, кровоточивости десён;
- связь дебюта симптомов с перенесённой вирусной инфекцией — она может указывать как на редкую поствирусную астению (синдром хронической усталости), так и на заболевания костного мозга или другие состояния, стартующие после вирусной инфекции.
Объективный осмотр
При подозрении на анемию, помимо стандартного осмотра, целесообразно пальпировать печень и селезёнку, чтобы оценить вероятность гемолитического процесса. Специфичными признаками сниженного гемоглобина являются бледность кожных покровов, ногтевых пластин и ладоней.
Отдельно отмечен информативный, но редко обсуждаемый признак — бледность конъюнктивы нижнего века. Оцениваются верхний и нижний край конъюнктивы нижнего века: в норме верхний край заметно ярче и краснее нижнего за счёт богатой капиллярной сети. При анемии верхний край становится неотличим от нижнего. Признак обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Лабораторная диагностика анемии
Для дальнейшей диагностики, помимо гемоглобина, требуется общий анализ крови с эритроцитарными индексами. Ферритин на начальном этапе не информативен, поскольку является острофазовым белком и повышается при воспалении.
В клиническом анализе крови пациентки обращали на себя внимание повышенные тромбоциты (также маркер воспаления) и признаки воспалительного процесса. Гемоглобин и гематокрит отражают тяжесть анемии — в данном случае лёгкую степень, не требующую экстренных мер (переливания крови).
Ключевым параметром для дальнейшей тактики является средний объём эритроцита (MCV), по которому анемии делятся на:
- нормоцитарные — MCV 80–100 фл;
- микроцитарные — MCV ниже 80 фл;
- макроцитарные — MCV выше 100 фл.
Такое деление упрощает диагностический поиск, разбивая общий алгоритм на три более узких направления.
Алгоритм диагностики нормоцитарной анемии
При нормоцитарной анемии в первую очередь исключается гемолиз с помощью подсчёта ретикулоцитов: их повышенное количество говорит об активной работе костного мозга и компенсаторном восполнении эритроцитов, сниженное — о недостаточной продукции.
Следующий шаг — оценка С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, которые указывают на анемию хронического заболевания. Далее исследуются уровень железа, витамина B12 и фолиевой кислоты для исключения дефицитарных анемий. При исключении всех перечисленных причин рассматриваются более редкие варианты — снижение продукции эритроцитов на фоне патологии печени, щитовидной железы или почек, а при неинформативности этих данных показана микроскопия костного мозга и, при необходимости, трепанобиопсия.
У пациентки ретикулоциты составили 1%, ферритин — 237 нг/мл (норма до 30), витамин B12 и фолиевая кислота в пределах референса. Таким образом, выявлена нормоцитарная анемия хронического заболевания на фоне воспаления.
Патогенез анемии хронического заболевания и итоговый диагноз
Анемия хронического заболевания развивается на фоне системного воспаления: организм воспринимает ситуацию как бактериальную инфекцию и ограничивает доступность железа для патогенов. Под действием цитокинов печень вырабатывает белок гепсидин, который снижает всасывание железа в кишечнике и блокирует его высвобождение из макрофагов. В результате уровень доступного железа падает, а продукция эритроцитов замедляется, несмотря на нормальные запасы железа в организме.
Лечение направлено на устранение основного заболевания; препараты железа при бактериальном воспалении противопоказаны, так как могут усилить инфекционный процесс. Переливание крови показано только при тяжёлой степени анемии, что встречается редко.
Дополнительное обследование выявило у пациентки крайне низкий ТТГ при значительно повышенных Т4 и Т3, что характерно для тиреотоксикоза. Поскольку ТТГ находится в обратной зависимости от уровня тироксина, его снижение при высоком Т4/Т3 указывает на гиперфункцию щитовидной железы, а не на гипотиреоз. В итоге был диагностирован подострый тиреоидит, часто развивающийся после перенесённой вирусной инфекции. После проведённого лечения показатели крови пациентки нормализовались в течение месяца.
Ключевые моменты
- При жалобе на слабость необходимо уточнять длительность, динамику, триггеры и облегчающие факторы симптома.
- У менструирующих женщин с анемией обязательно оценивается гинекологический и геморрагический анамнез для исключения хронической кровопотери.
- Бледность верхнего края конъюнктивы нижнего века — высокочувствительный и высокоспецифичный признак анемии.
- Средний объём эритроцита (MCV) определяет направление диагностического поиска: нормоцитарная, микроцитарная или макроцитарная анемия.
- При нормоцитарной анемии диагностика начинается с ретикулоцитов для исключения гемолиза, затем оценивается СРБ и СОЭ.
- Анемия хронического заболевания связана с повышением гепсидина, который блокирует всасывание и высвобождение железа при воспалении.
- Низкий ТТГ при высоких Т4 и Т3 указывает на тиреотоксикоз, а не на гипотиреоз.
- Подострый тиреоидит часто развивается после вирусной инфекции и может имитировать клиническую картину анемии хронического заболевания.