Анатомия и физиология щитовидной железы
Щитовидная железа расположена перед трахеей, ниже щитовидного хряща, примерно на сантиметр ниже кадыка. Такое расположение делает её доступной пальпации, что важно для терапевтов, хирургов и онкологов при оценке размера, консистенции и наличия узлов.
Железа состоит из фолликулов. В центре фолликула находится коллоид, содержащий тиреоглобулин, который связывает гормоны Т3 и Т4. По периферии фолликула расположены тироциты, захватывающие йод, депонирующие Т3 и Т4 в коллоиде и выбрасывающие их в кровь.
Щитовидная железа синтезирует три гормона:
- Т3 (трийодтиронин) — активно влияет на метаболизм тканей
- Т4 (тироксин) — менее активен, но в периферических тканях превращается в Т3 с помощью дейодиназ
- Кальцитонин — участвует в кальциевом обмене, служит маркером медуллярного рака щитовидной железы
Отдельно стоит упомянуть прокальцитонин — синтезируется в клетках жировой ткани, является маркером бактериального воспаления, используется в диагностике и прогнозе сепсиса.
Синтез гормонов щитовидной железы
Для синтеза гормонов тироциту необходимы аминокислоты и йод. Аминокислоты формируют тиреоглобулин, поступающий в коллоид, к которому присоединяется тирозин — основа будущих Т3 и Т4. Йод поступает в клетку через натрий-йодный симпортер.
В коллоиде с помощью фермента тиреопероксидазы к тирозину присоединяется йод: один атом даёт моно-йод-тирозин, два атома — ди-йод-тирозин. Соединение моно-йод-тирозина с ди-йод-тирозином образует Т3 (три атома йода), а соединение двух молекул ди-йод-тирозина образует Т4 (четыре атома йода).
Тиреоглобулин возвращается в клетку, где от него отщепляются Т3 и Т4, поступающие в кровоток. Непрореагировавшие моно- и ди-йод-тирозин отдают йод обратно в запас клетки для повторного использования.
Регуляция всего процесса осуществляется гормоном ТТГ (тиреотропным гормоном), который связывается с рецептором ТТГ и контролирует активность тиреопероксидазы, эндоцитоз тиреоглобулина и транспорт йода. Выделяют три уровня регуляции: гипоталамус (тиреолиберин) → передняя доля гипофиза (ТТГ) → щитовидная железа (Т3, Т4), с отрицательной обратной связью Т3/Т4 на гипоталамус и гипофиз.
Механизмы нарушений: тиреотоксикоз и гипотиреоз
На биохимическом уровне возможно появление антител к различным компонентам системы:
- антитела к рецептору ТТГ — могут быть активирующими (вызывают болезнь Грейвса), блокирующими или нейтральными; используются в диагностике тиреотоксикоза
- антитела к тиреоглобулину
- антитела к ТПО (тиреопероксидазе) — основной маркер при диагностике гипотиреоза
Избыток йода временно ингибирует тиреопероксидазу (эффект Вольфа-Чайкова), после чего железа начинает синтезировать гормоны ещё активнее. Этот эффект используется для защиты щитовидной железы от радиоактивного йода при радиационном поражении.
Важно различать понятия: тиреотоксикоз — повышенное влияние гормонов Т3 и Т4 на ткани организма (может быть вызван гиперфункцией железы либо её деструкцией), а гипертиреоз — частный случай тиреотоксикоза, связанный именно с избыточной продукцией гормонов самой железой. По уровню поражения выделяют первичные, вторичные (гипофизарные) и третичные (гипоталамические) формы гипотиреоза и гипертиреоза.
Клинические проявления гипотиреоза и гипертиреоза
Симптомы нарастают медленно, в течение недель и месяцев. Острое появление слабости не характерно для патологии щитовидной железы.
- Метаболизм: при гипотиреозе — снижение толерантности к холоду, набор веса, снижение аппетита; при гипертиреозе — непереносимость жары, снижение веса, повышенный аппетит
- Когнитивная сфера: усталость или раздражительность при обоих состояниях
- Сердце: снижение функции при гипотиреозе, увеличение при гипертиреозе
- Кожа: холодная и сухая при гипотиреозе, тёплая и влажная при гипертиреозе
- ЖКТ: запоры при гипотиреозе, учащённый стул при гипертиреозе
- Мышцы: спазмы и боли, миопатия и слабость встречаются при обоих состояниях
- Отёки за счёт накопления жидкости в гликозаминогликанах возможны при обоих состояниях
Большинство симптомов неспецифичны. Относительно специфичными признаками служат экзофтальм (при тиреотоксикозе) и претибиальный отёк на передней поверхности голени.
Причины и диагностика первичного гипотиреоза
Основные причины первичного гипотиреоза:
- аутоиммунный тиреоидит Хашимото — безболезненный, с антителами к ТПО, наиболее частая причина
- подострый тиреоидит — развивается после инфекции, сначала повышает уровень Т3/Т4 за счёт деструкции, затем снижает функцию железы
- лимфоцитарный тиреоидит — безболезненное течение, трудно диагностируется
- гранулематозный тиреоидит — сопровождается болью в шее
- ятрогенные причины — приём амиодарона и других препаратов
- недостаточность йода — приводит к компенсаторному увеличению железы (зоб) за счёт роста уровня ТТГ
- тиреоидит Риделя — редкая форма
- дисплазия щитовидной железы — врождённое состояние
Гипотиреоз встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Диагностический алгоритм начинается с измерения ТТГ как наиболее чувствительного маркера:
- нормальный ТТГ — патология щитовидной железы маловероятна (референсные значения до 2,5 как норма для всех — ошибочная практика)
- повышенный ТТГ при низком Т4 — первичный гипотиреоз
- повышенный ТТГ при нормальном Т4 — субклинический гипотиреоз
- низкий ТТГ при низком Т4 — вторичный или третичный гипотиреоз, требует исследования гипофиза
Из-за физиологической вариабельности ТТГ (суточные колебания, влияние физической нагрузки) анализ рекомендуется повторять с интервалом не менее месяца.
Лечение первичного гипотиреоза и неотложные состояния
Основа лечения — пожизненная заместительная терапия левотироксином в дозе от 0,9 до 1,8 мкг/кг с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и кардиориска. Пациентам старше 50 лет и с высоким кардиориском терапию начинают с низкой дозы (около 25 мкг), чтобы избежать нагрузки на миокард и обострения стенокардии.
Контроль ТТГ проводится не чаще раза в 6 недель, поскольку период полужизни левотироксина составляет около недели, и для достижения равновесной концентрации требуется время. Препарат принимают за час до еды, отдельно от препаратов кальция, железа и ингибиторов протонной помпы, снижающих его абсорбцию. На эффективность терапии также влияют хеликобактерная инфекция, аутоиммунный гастрит, целиакия и низкая приверженность лечению.
Субклинический гипотиреоз (повышенный ТТГ при нормальном Т4) — состояние с неоднозначной тактикой. При ТТГ менее 10 и нормальном Т4 активное лечение не показано; при ТТГ выше 10 возможен курс левотироксина, также терапия обсуждается при планировании беременности или высоком сердечно-сосудистом риске.
Микседематозная кома — редкое неотложное состояние с ТТГ в трёхзначных значениях, развивающееся на фоне длительно существующего гипотиреоза под действием провоцирующих факторов (травма, инфекция, препараты, в том числе литий). Проявляется нарушением сознания вплоть до комы и микседемой. Диагностика включает оценку ТТГ, Т3, Т4, кортизола и глюкозы крови. Лечение требует экстренного введения левотироксина и лиотиронина внутривенно в сочетании с гидрокортизоном внутривенно для профилактики надпочечниковой недостаточности, которую сложно исключить на начальном этапе.
Ключевые моменты
- Щитовидная железа синтезирует Т3, Т4 и кальцитонин; регуляция осуществляется осью гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа через ТТГ
- Тиреотоксикоз — повышенное действие тиреоидных гормонов на ткани, гипертиреоз — его частный случай при гиперфункции железы
- Симптомы гипо- и гипертиреоза развиваются медленно и в большинстве неспецифичны, за исключением экзофтальма и претибиального отёка
- Диагностика начинается с ТТГ, затем оценивается Т4 для определения уровня и степени нарушения
- Основная причина первичного гипотиреоза — аутоиммунный тиреоидит Хашимото с антителами к ТПО
- Левотироксин — препарат выбора для пожизненной заместительной терапии, доза подбирается индивидуально с контролем ТТГ раз в 6 недель
- Субклинический гипотиреоз требует лечения преимущественно при ТТГ выше 10 либо при дополнительных факторах риска
- Микседематозная кома — редкое жизнеугрожающее состояние, требующее экстренной гормональной терапии и глюкокортикоидов