Стадирование рака мочевого пузыря
Стадирование рака мочевого пузыря отличается от стадирования большинства других онкологических заболеваний особым выделением поверхностных форм. Если опухолевое поражение находится исключительно на слизистой пластинке без инвазии в слизистую и подслизистую основу, это соответствует стадии Ta — абсолютно поверхностному раку.
Стадия Tis (carcinoma in situ) характеризуется начальной инвазией в эпителий. Далее градация идёт по глубине инвазии:
- T1 — инвазия в подслизистый слой;
- T2 — инвазия мышечного слоя;
- T3 — инвазия окружающей жировой клетчатки;
- T4 — инвазия в прилежащие органы.
При стадии Ta тактика ограничивается динамическим наблюдением с контрольной цистоскопией. При Tis подходы различаются в разных клинических рекомендациях, но чаще выполняется повторная трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря через некоторое время для оценки зоны резекции и исключения рецидива, либо проводится внутрипузырная химиотерапия. Образование высокой степени злокачественности (high grade) само по себе является показанием к внутрипузырной химиотерапии вне зависимости от глубины инвазии — обычно это курс из 6 внутрипузырных введений. Множественные опухоли мочевого пузыря также требуют проведения внутрипузырной химиотерапии в целях профилактики рецидива.
Клинические случаи из практики
Первый случай — сочетанный рак мочевого пузыря и предстательной железы, по поводу которого выполнена цистпростатэктомия единым блоком; аденокарцинома предстательной железы была случайной находкой. Контрольное обследование (КТ и МРТ, при этом МРТ предпочтительнее для оценки мочевого пузыря из-за лучшей визуализации мягких тканей) назначается не ранее 1–1,5 месяцев после операции, обычно через 3 месяца, поскольку послеоперационные изменения маскируют возможный рецидив. У пациента было выявлено тотальное поражение брюшной полости, канцероматоз брюшины и креатинин около 600 мкмоль/л (норма около 100), что исключило химиотерапию препаратами платины из-за нефротоксичности. Несмотря на решение консилиума назначить гемцитабин в монорежиме, пациент погиб от прогрессирования заболевания до начала лечения.
Второй случай демонстрирует последствия неполной ТУР без захвата мышечного слоя при опухоли high grade: отсутствие своевременного дообследования и лечения привело к тотальному поражению мочевого пузыря, неудачной попытке повторной ТУР (ретур) и переходу на паллиативную химиотерапию.
Третий случай — пациентка 85 лет с массивным образованием мочевого пузыря около 12 см, макроскопически напоминающим миому матки, а не типичную для рака мочевого пузыря картину «цветной капусты». По МРТ выявлено тотальное замещение мочевого пузыря с переходом на мочеточники, влагалище и шейку матки. Учитывая возраст, радикальное хирургическое лечение не рассматривалось. При выявлении у другой пациентки 77 лет мутации PD-L1 по результатам гистологии ей была назначена иммунотерапия без необходимости химиотерапии.
Диагностика гематурии и объёмных образований
При жалобах на макрогематурию, микрогематурию, анемию и общую слабость обязательно проводится комплексное обследование: цистоскопия (диагностическая цистоскопия выполняется рутинно вне зависимости от возраста), МРТ мочевого пузыря (лучше визуализирует мягкие ткани) и КТ для оценки других отделов мочевыделительной системы, включая почки. Источником гематурии может быть любой отдел — почки, мочеточники, мочевой пузырь, предстательная железа или уретра, поэтому диагностический поиск не должен ограничиваться только мочевым пузырём.
У мужчин при гематурии целесообразно уточнять наличие примеси крови в сперме: её отсутствие при наличии крови в моче более характерно для патологии почки или мочевого пузыря, чем предстательной железы. Также учитывается уровень простатического специфического антигена (ПСА) как достаточно специфичного маркера патологии предстательной железы.
Любое нетипичное образование слизистой мочевого пузыря, включая дефекты, напоминающие язву, требует обязательной биопсии, поскольку доброкачественные образования встречаются значительно реже рака. Морфологическая верификация обязательна перед началом лечения: описаны случаи, когда образования, подозрительные на рак, оказывались геморрагическим циститом или крупным полипом.
Тактика при различных размерах и локализациях опухоли
Небольшие опухоли (до 4–5 см) на ножке или на широком основании могут быть удалены единым блоком во время стандартной ТУР. При крупных образованиях (около 10–12 см) выполняется только ТУР-биопсия для получения морфологического материала, поскольку полное удаление технически невозможно.
Определение гистологического подтипа принципиально важно для выбора терапии: переходно-клеточный рак хорошо отвечает на химиотерапию препаратами платины, тогда как плоскоклеточный рак лучше отвечает на лучевую терапию. При папиллярном раке у молодых пациентов без сопутствующей патологии приоритетным является хирургическое лечение с неоадъювантной химиотерапией по схеме гемцитабин + цисплатин.
При нарушении оттока мочи вследствие сдавления устья мочеточника опухолью показана установка мочеточникового стента или чрескожная нефростомия (в отличие от нефрэктомии — удаления почки) для разгрузки верхних мочевых путей перед дальнейшим лечением.
Инвазивный рак и расширенные операции
При гистологическом подтверждении инвазии в мышечную оболочку (стадия Т2 и выше) показано хирургическое лечение — цистэктомия, которой предшествует неоадъювантная химиотерапия для уменьшения объёма опухоли. Перед операцией обязательно выполняется МРТ малого таза для оценки распространённости процесса, в том числе вовлечения матки, шейки матки и мочеточников.
При массивном местном распространении может потребоваться комбинированное удаление мочевого пузыря и смежных органов малого таза единым блоком (так называемый «стерильный малый таз»), аналогичное объёму операций при онкогинекологических заболеваниях. Решение о хирургическом лечении всегда обсуждается на онкологическом консилиуме, а право отказа от операции остаётся за пациентом; в таких случаях рассматриваются альтернативы, включая иммунотерапию моноклональными антителами.
Ключевые моменты
- Стадирование рака мочевого пузыря включает стадии Ta, Tis, T1–T4 в зависимости от глубины инвазии опухоли.
- Опухоли high grade и множественные образования являются показанием к внутрипузырной химиотерапии независимо от инвазии.
- Контрольное обследование после операции или внутрипузырной химиотерапии проводится не ранее 1–3 месяцев.
- При гематурии необходим комплексный поиск источника: почки, мочеточники, мочевой пузырь, предстательная железа, уретра.
- Любое нетипичное образование мочевого пузыря требует биопсии и морфологической верификации до начала лечения.
- Гистологический подтип опухоли определяет выбор между химиотерапией препаратами платины и лучевой терапией.
- При инвазии мышечного слоя показано хирургическое лечение с предшествующей неоадъювантной химиотерапией.
- Решение о тактике лечения онкоурологических пациентов принимается коллегиально на консилиуме с учётом возраста и желания пациента.