Ноцицептивная система и её рецепторы
Систему восприятия боли иногда называют болевым анализатором, хотя в современной физиологии этот термин считается не вполне корректным. Тем не менее структура её соответствует общему плану анализатора: рецепторный отдел, проводящие пути и корковый отдел.
Болевые рецепторы — ноцицепторы — представляют собой свободные нервные окончания, то есть терминали дендритов, не заключённые в капсулу (в отличие от инкапсулированных телец Фатера–Пачини или Мейснера). Тела соответствующих чувствительных нейронов располагаются в спинномозговом ганглии.
По модальности раздражителя ноцицепторы делятся на:
- механочувствительные — реагируют на механические воздействия;
- термочувствительные — на изменения температуры;
- хемочувствительные — на химические агенты;
- полимодальные — воспринимают несколько видов стимулов одновременно.
Болевые ощущения могут возникать и при чрезмерной стимуляции рецепторов других модальностей (например, фоторецепторов при ярком свете).
Проводящие пути болевой чувствительности
От ноцицепторов импульс может идти двумя путями.
- Быстрый путь — по миелинизированным А-дельта-волокнам. Импульс поступает в спинномозговой ганглий, далее в составе путей поверхностной и глубокой чувствительности поднимается к таламусу, а оттуда — в постцентральную извилину теменной доли. Этот путь обеспечивает точную локализацию боли.
- Медленный путь — преимущественно по немиелинизированным С-волокнам (реже А-дельта). Импульс через спинномозговой ганглий направляется в ретикулярную формацию, затем в таламус и далее диффузно распространяется по всем отделам коры, формируя эмоциональный и вегетативный компонент боли.
Передача импульса в синапсах ноцицептивной системы осуществляется при участии медиаторов: глутамата и субстанции Р.
Причины и механизмы возникновения боли
Ведущей причиной боли, особенно висцеральной, является ишемия. Она может развиваться вследствие:
- спазма сосуда;
- спазма или растяжения полого органа;
- окклюзии сосуда.
При ишемии нарушается приток крови, накапливаются недоокисленные продукты обмена, выделяются брадикинин, каллидин, простагландины. Эти вещества активируют хемочувствительные и полимодальные ноцицепторы, формируя болевой импульс.
Важная клиническая особенность: в паренхиме внутренних органов (печень, селезёнка, почка) ноцицепторов нет — они располагаются в капсуле органа, серозных оболочках и стенках сосудов. Поэтому повреждение паренхимы может протекать безболезненно. Аналогично, внутри костной ткани рецепторов нет, болевые ощущения формируются при раздражении надкостницы.
Фармакологические основы обезболивания
Простагландины образуются из арахидоновой кислоты при участии фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Они поддерживают воспаление и сенсибилизируют ноцицепторы. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют ЦОГ, снижая синтез простагландинов, что уменьшает воспаление и болевую импульсацию. Это базовый механизм действия большинства анальгетиков-антипиретиков.
Классификация боли
Боль классифицируют по нескольким признакам.
По характеру течения:
- острая;
- хроническая.
По локализации:
- соматическая поверхностная — от рецепторов кожи;
- соматическая глубокая — от мышц, сухожилий, мозговых оболочек;
- висцеральная — от внутренних органов.
По механизму возникновения и распространения:
- местная — в зоне непосредственного действия раздражителя;
- отражённая — возникает в участках кожи при патологии внутренних органов; механизм связан с конвергенцией висцеральных и соматических афферентов на одном спинальном нейроне (например, боль в левой руке и лопатке при заболеваниях сердца);
- проекционная — при раздражении нервного ствола боль ощущается в зоне его иннервации;
- иррадиирующая — распространяется с одной ветви нерва на другую (например, между ветвями тройничного нерва);
- фантомная — ощущается в отсутствующей ампутированной конечности, связана с рубцеванием нервных окончаний в культе;
- каузалгия — жгучие боли при повреждении нервных стволов;
- психогенная — без явного органического субстрата.
Ключевые моменты
- Ноцицепторы — свободные нервные окончания, тела нейронов лежат в спинномозговом ганглии.
- Существуют механо-, термо-, хемочувствительные и полимодальные ноцицепторы.
- Быстрая боль проводится по А-дельта-волокнам в постцентральную извилину, медленная — по С-волокнам через ретикулярную формацию во все отделы коры.
- Медиаторы ноцицептивных синапсов — глутамат и субстанция Р.
- Главная причина висцеральной боли — ишемия с накоплением брадикинина, простагландинов и недоокисленных продуктов.
- В паренхиме внутренних органов и внутри кости ноцицепторов нет; боль формируется при раздражении капсулы, серозы или надкостницы.
- НПВС снижают боль за счёт ингибирования ЦОГ и уменьшения синтеза простагландинов.
- Различают местные, отражённые, проекционные, иррадиирующие, фантомные, каузалгические и психогенные боли.