Общие понятия об опухолях
Неоплазия — неконтролируемая моноклональная пролиферация клеток, при которой все клетки происходят от одной материнской и являются её клонами. Опухоль — патологическая избыточная масса ткани с несогласованным, нерегулируемым и автономным ростом, продолжающимся даже после устранения вызвавшего его фактора.
В основе опухолевого роста лежит повреждение генома клеток-предшественников. Опухолевые клетки приобретают два ключевых свойства: автономный рост (бесконтрольное деление) и атипизм — изменение структуры, метаболизма, функции, антигенных характеристик и механизмов размножения. С опухолевым ростом связаны понятия анаплазии (обратное развитие, утрата дифференцировки) и катаплазии (приобретение новых свойств).
По данным ВОЗ, до 90% опухолей связаны с воздействием внешних факторов — канцерогенов, и лишь около 10% обусловлены наследственной предрасположенностью.
Этиология и канцерогенез
Этиологическими факторами опухолевого роста являются канцерогены:
- Химические (около 75% случаев): табачный дым, бензопирен, анилиновые красители, афлатоксины; различают прямые и непрямые.
- Физические: ультрафиолетовое излучение (рак кожи), ионизирующая радиация.
- Вирусные: ДНК-вирусы (вирус Эпштейна — Барр, вирусы гепатита B и C, папилломавирус), РНК-вирусы (ретровирусы).
- Микробные: Helicobacter pylori (лимфомы желудка).
Канцерогенез представляет собой многоступенчатый процесс с последовательными генетическими событиями.
Строение опухоли
Опухоль имеет двухкомпонентное строение: паренхима и строма. Паренхима представлена опухолевыми клетками и определяет биологическое поведение и патологические последствия новообразования. Строма состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов и воспалительного инфильтрата, обеспечивая кровоснабжение и структурную опору.
Паренхима индуцирует ангиогенез через ангиогенин и формирование межклеточного матрикса, в частности коллагена IV типа.
По соотношению компонентов выделяют опухоли органоидные (с развитыми паренхимой и стромой), гистиоидные (преобладание паренхимы, тонкостенные сосуды) и фиброзный рак (скирр) с преобладанием стромы. По сходству с материнской тканью опухоли делят на гомологичные и гетерологичные.
Доброкачественные и злокачественные опухоли
Доброкачественные опухоли состоят из высокодифференцированных клеток, морфологически сходных с материнской тканью. Характерен медленный экспансивный рост с формированием псевдокапсулы, чёткая отграниченность, отсутствие метастазов, хорошая курабельность. Возможны регрессия и малигнизация. Примеры: фиброма, хондрома, аденома, папиллома (суффикс «-ома»).
Злокачественные опухоли построены из низкодифференцированных клеток, морфологически отличных от исходной ткани. Им свойственны быстрый инфильтрирующий рост, разрушение тканей, способность к метастазированию и общее влияние на организм (паранеопластический синдром, кахексия). Различают:
- Карциномы — из эпителиальной ткани (например, аденокарцинома желудка);
- Саркомы — из мезенхимальной ткани (соединительной, костной, хрящевой).
Промежуточное положение занимают опухоли с местнодеструирующим ростом: инфильтрируют ткань, но не метастазируют.
Виды атипизма и роста
Различают несколько форм атипизма:
- Тканевый — нарушение соотношения паренхимы и стромы, формы структур; характерен для доброкачественных опухолей.
- Клеточный — полиморфизм или мономорфизм, гиперхромия ядер, патологические митозы, утрата полярности, гигантские клетки; типичен для злокачественных.
- Ультраструктурный — изменения рибосом, митохондрий и других органелл.
- Метаболический — преобладание гликолиза, накопление гликогена, холестерина, молочной кислоты.
- Гистохимический — изменение белков, липидов, ферментов (например, повышение кислой фосфатазы при раке простаты).
- Антигенный — появление новых антигенов (альфа-фетопротеин при раке печени).
- Функциональный — гипо-, гипер- или дисфункция.
Типы роста: экспансивный (отодвигание здоровых тканей, псевдокапсула), аппозиционный (трансформация окружающих клеток в опухолевые), инфильтрирующий (врастание и разрушение тканей), а также экзофитный и эндофитный, уницентрический и мультицентрический.
Метастазирование и морфогенез
Пути метастазирования:
- Лимфогенный — преимущественно для карцином;
- Гематогенный — характерен для сарком;
- Имплантационный — по серозным полостям;
- Периневральный — по оболочкам нервов.
Опухолевые клетки разрушают сосудистую стенку, формируют опухолевые эмболы, циркулируют и оседают в отдалённых органах, образуя вторичные узлы. Печень — частая мишень метастазов в силу особенностей кровоснабжения.
Предопухолевые изменения: дистрофия, гиперплазия, метаплазия (замена одного типа эпителия другим, например, кишечная метаплазия в нижней трети пищевода) и дисплазия (нарушение дифференцировки с клеточным атипизмом). Различают облигатный предрак (наследственный полипоз кишечника, наследственный рак молочной железы) и факультативный (например, эрозия шейки матки). Латентный период между предраком и раком может достигать 30–40 лет и применим только к облигатному предраку.
Среди теорий морфогенеза выделяют теорию Шабада (мутация соматических клеток) и теорию Уиллиса (множественные точки роста).
Клинические аспекты и классификация TNM
Опухоли оказывают местное (сдавление, разрушение) и общее действие, включая гормональные эффекты и кахексию. Вторичные изменения в опухоли — некроз, кровоизлияния, воспаление, ослизнение, петрификация (особенно после химио- или лучевой терапии).
Международная классификация TNM:
- T (tumor) — размер и распространённость первичной опухоли;
- N (nodus) — поражение регионарных лимфатических узлов;
- M (metastasis) — наличие отдалённых метастазов.
Для диагностики и мониторинга используются опухолевые маркеры: ПСА (простатспецифический антиген) при раке простаты, СА-125 при раке яичников, альфа-фетопротеин при раке печени.
Ключевые моменты
- Опухоль — автономная моноклональная пролиферация клеток с атипизмом и независимостью от регулирующих воздействий.
- До 90% опухолей вызвано канцерогенами: химическими, физическими, вирусными и микробными.
- Опухоль состоит из паренхимы (определяет поведение) и стромы (опора и кровоснабжение).
- Доброкачественные опухоли — высокодифференцированные, растут экспансивно, не метастазируют; злокачественные — низкодифференцированные, инфильтрирующие, метастазирующие.
- Карциномы развиваются из эпителия, саркомы — из мезенхимы.
- Виды атипизма: тканевый, клеточный, ультраструктурный, метаболический, гистохимический, антигенный, функциональный.
- Пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный, периневральный.
- Классификация TNM и опухолевые маркеры (ПСА, СА-125, АФП) — основа клинической оценки новообразований.