Опущение органов малого таза

Варианты пролапса гениталий

Патология классифицируется в зависимости от того, какие именно анатомические структуры вовлечены в процесс смещения:

• Cystocele (цистоцеле) — опущение передней стенки влагалища. Анатомической предпосылкой выступает дефект лобково-шеечной фасции. Состояние нередко сопровождается смещением части мочевого пузыря.
• Rectocele (ректоцеле) — опущение задней стенки влагалища, при котором в процесс вовлекается передняя стенка прямой кишки.
• Enterocele (энтероцеле) — опущение заднего свода влагалища различной степени выраженности.

Клиническая картина и местные изменения

Пациентки жалуются на боль и чувство тяжести внизу живота, крестце и пояснице. Симптоматика ярко проявляется и нарастает при физической активности: ходьбе, подъеме тяжестей, а также при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чиханье).

Из-за нарушения нормальной анатомии в выпавших органах возникает застой крови и лимфы. Это приводит к цианозу слизистых оболочек и выраженному отеку подлежащих тканей. Кожа и слизистые становятся сухими, матовыми, на них легко образуются ссадины и трещины. Специфическим осложнением является декубитальная язва, которая формируется на поверхности выпавшей шейки матки вследствие постоянного трения и трофических нарушений.

Влияние на смежные органы

Из-за анатомической близости и общности поддерживающих структур пролапс неизбежно нарушает работу соседних систем:

1. Урологические осложнения. Изменение анатомии мочевыводящих путей затрудняет мочеиспускание. Появляется остаточная моча, возникает застой, что открывает путь инфекции (сначала поражаются нижние отделы, затем верхние). При длительном полном выпадении развиваются гидронефроз, гидроуретер и обструкция мочеточников.
2. Проктологические осложнения. Встречаются у каждой третьей больной. Главное проявление — запор. Он имеет двоякую природу: может выступать как этиологический фактор развития пролапса (из-за регулярного натуживания), так и быть его прямым следствием.

Правила диагностики

Диагноз устанавливается на базе гинекологического осмотра, который включает строгий алгоритм:

1. Визуальная оценка наружных половых органов.
2. Вправление выпавших структур для проведения адекватной пальпации.
3. Бимануальное влагалищное исследование. Врач оценивает размеры и подвижность матки, состояние придатков, исключает сопутствующую патологию и проверяет тонус мышц тазового дна (особое внимание уделяется мышце, поднимающей задний проход — m. levator ani).
4. Обязательное ректальное исследование для оценки сфинктера прямой кишки и выраженности ректоцеле.

Всем пациенткам назначается УЗИ органов малого таза. Если есть выраженные проблемы с мочеиспусканием, строго по показаниям добавляют цистоскопию, экскреторную урографию и уродинамическое исследование.

Критически важно: декубитальную язву необходимо строго дифференцировать от рака шейки матки. Для этого применяют кольпоскопию, цитологическое исследование мазков и прицельную биопсию.

Консервативное и хирургическое лечение

Консервативная тактика оправдана только при небольших степенях опущения (когда шейка матки не достигает преддверия влагалища) и при отсутствии нарушений функции смежных органов. Применяются упражнения Кегеля для укрепления тазового дна, лечебная физкультура (ЛФК) и ношение маточного пессария.

Хирургическое лечение показано при тяжелых формах пролапса. Доступ может быть вагинальным, лапароскопическим или лапаротомическим. Выбор методики строго индивидуален и зависит от возраста, степени опущения, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических болезней, необходимости сохранить детородную функцию и состояния прямой кишки. Для укрепления анатомических структур сегодня отдают предпочтение синтетическим материалам, а не собственным тканям больной. Из более чем 200 существующих типов операций подавляющее большинство сегодня представляет лишь исторический интерес.

Роль лапароскопии в гинекологии

Лапароскопический доступ широко применяется как для коррекции пролапса, так и при других патологиях (эндометриоз, миома, опухоли яичников, синдром поликистозных яичников, боли неясной этиологии).

• Экстренные показания: внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли или субсерозной миомы, острые воспаления придатков.
• Абсолютные противопоказания: геморрагический шок, декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, некорригируемая коагулопатия, печеночно-почечная недостаточность и состояния, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (например, последствия травмы головного мозга).
• Осложнения напрямую зависят от квалификации хирурга и могут быть связаны с анестезией или самой манипуляцией (ранение магистральных сосудов, травмы ЖКТ и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения передней кольпоррафии и особенности иссечения лоскута
• Относительные противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам
• Профилактика осложнений при эндоскопических операциях в гинекологии
• Уродинамические исследования: показания и интерпретация результатов при пролапсе
• Ведение пациенток с ретрофлексией матки на фоне воспалительных процессов

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.