ЭКГ-критерии
- На два последовательных зубца P приходится один комплекс QRS — соотношение проведения строго 2:1
- Интервал PQ (PR) у проведённых комплексов постоянный от цикла к циклу (нет прогрессивного удлинения, как при Мобитц I)
- Интервал PP постоянный или почти постоянный (отличие от блокированных предсердных экстрасистол)
- Ширина QRS: <0,12 с чаще говорит в пользу узлового уровня, ≥0,12 с повышает вероятность инфрагизового блока, но по одной ширине QRS уровень надёжно не устанавливают — учитывают клинику, динамику, предшествующую ЭКГ и при необходимости ЭФИ
- PQ проведённых комплексов может быть нормальным или удлинённым (>0,20 с) — удлинение чаще предполагает узловую задержку, но не исключает инфрагизовый уровень
- При соотношении 3:1 проводится только каждый третий P; это относят к продвинутой (high-grade) АВ-блокаде II степени, уровень блока по одному соотношению не определяется
- Оценить предшествующую и последующую ЭКГ: переход в Мобитц I или Мобитц II может помочь уточнить вероятный уровень блока, но не устанавливает его с уверенностью
Как выглядит на ЭКГ
На ленте чередуются проведённый и блокированный зубцы P: после одного P следует QRS, после следующего P комплекс не возникает, затем цикл повторяется. Зубцы P идут ритмично с одинаковым интервалом PP, а желудочковый ритм получается ровно в два раза реже предсердного.
Ключевая сложность при АВ-блокаде 2:1 — определить уровень блока. При фиксированной 2:1 недостаточно последовательных проведённых комплексов, чтобы надёжно оценить динамику PQ и отнести блок к Мобитц I или Мобитц II: периодику Самойлова–Венкебаха можно увидеть только там, где есть серия из нескольких подряд проведённых P-QRS с нарастанием PQ. Поэтому ориентируются на косвенные признаки:
| Признак | Чаще проксимальный блок (АВ-узел) | Чаще дистальный блок (система Гиса-Пуркинье) |
|---|---|---|
| QRS | узкий | широкий (часто блокада ножки) |
| PQ проведённых комплексов | обычно удлинён | обычно нормальный |
| Сопутствующая блокада I ст. в анамнезе | чаще предполагает узловую задержку | не исключает инфрагизовый уровень |
| Реакция на нагрузку/атропин | улучшение проведения | ухудшение проведения |
| Реакция на вагусные пробы | ухудшение | может улучшиться |
Удлинённый PR чаще связан с замедлением именно в АВ-узле, но может сочетаться с заболеванием системы Гиса–Пуркинье и не исключает инфрагизовый блок. При широком QRS, блокаде ножек или других признаках поражения проводящей системы нужна повышенная настороженность и иногда ЭФИ — таблица даёт только вероятностную подсказку, а не диагноз уровня блока.
При соотношении 3:1 блокируются два импульса из трёх подряд. Это не просто количественно более тяжёлый вариант той же блокады: два последовательных непроведённых P соответствуют продвинутой (high-grade/advanced) АВ-блокаде II степени с повышенным риском прогрессирования, особенно при инфрагизовом уровне. Это требует непрерывного мониторинга, поиска обратимых причин и срочной оценки показаний к временной или постоянной стимуляции в зависимости от симптомов, уровня блока и клинического контекста.
Если на одной записи видно и 2:1, и соседние эпизоды Мобитц I (прогрессирующее удлинение PQ перед выпадением) или Мобитц II (внезапное выпадение без удлинения PQ), это помогает классифицировать блокаду и предположить вероятный уровень — но не гарантирует его: Мобитц I возможен и при инфрагизовом блоке, а сам тип периодики не доказывает узловую локализацию. Окончательная оценка уровня при сохраняющейся неопределённости учитывает ширину QRS, клинический контекст и при необходимости данные ЭФИ.
Механизм
Проведение импульса от предсердий к желудочкам нарушается на одном из уровней: в самом АВ-узле или ниже — в пучке Гиса или его ветвях. При узловом уровне блока рефрактерность АВ-узла после каждого проведённого импульса настолько велика, что следующий импульс застаёт его невозбудимым и блокируется; это чаще связано с ваготонией, ишемией АВ-узла или препаратами, замедляющими АВ-проведение. При инфрагизовом (дистальном) уровне проблема в самой проводящей системе желудочков — дегенеративном фиброзе или ишемии ножек пучка Гиса, и блок там менее предсказуем, с риском перехода в полную блокаду без надёжного замещающего ритма.
Причины
- Идиопатический фиброзно-дегенеративный процесс проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева) — частая причина у пожилых
- Ишемия и инфаркт миокарда (особенно нижний — узловой уровень, передний — дистальный уровень)
- Повышенный тонус вагуса (у здоровых лиц, спортсменов — обычно проксимальный блок, транзиторный)
- Препараты, замедляющие АВ-проведение: бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, антиаритмики
- Миокардит, инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз)
- Состояние после кардиохирургических операций, ТАВИ, катетерной аблации
- Электролитные нарушения (гиперкалиемия)
- Врождённая патология проводящей системы
С чем не перепутать
- Блокированная предсердная экстрасистола: ищут ранний (внеочередной) P с изменённой морфологией и укороченным интервалом от предыдущего P (часто скрыт в предшествующем зубце T); оценивают все отведения и длительную запись. Нерегулярность PP поддерживает этот диагноз, но сама по себе его не доказывает — синусовый ритм может быть физиологически нерегулярным, а при истинной АВ-блокаде 2:1 ритм P обычно регулярный
- Синусовая брадикардия с не всегда заметным P: при внимательном анализе всех отведений находят скрытый второй зубец P, деформирующий зубец T
- Синдром Фредерика (ФП + полная АВ-блокада): отсутствуют организованные зубцы P, вместо них волны фибрилляции
- Трепетание предсердий 2:1: вместо отдельных зубцов P — пилообразные волны F с частотой около 300/мин, из которых проводится каждая вторая
- Мобитц I и Мобитц II: отличить от них 2:1 блокаду по одной записи нельзя, нужны соседние участки с несколькими подряд проведёнными комплексами
Клиническое значение и тактика
Клиническая значимость определяется не самим соотношением 2:1, а уровнем блока. Узловой уровень обычно имеет более благоприятный прогноз и чаще обратим при устранении причины (отмена препарата, лечение ишемии), но риск нельзя оценивать только по ширине QRS: при симптомах, остром заболевании или неопределённом уровне блока требуется мониторинг и срочная консультация специалиста. Дистальная (инфрагизовая) блокада прогностически серьёзнее — риск внезапной прогрессии до полной АВ-блокады с неустойчивым или отсутствующим замещающим желудочковым ритмом и развитием приступа Морганьи–Адамса–Стокса.
Врачебная тактика: зарегистрировать развёрнутую ЭКГ в 12 отведениях и по возможности более длинную запись/мониторинг, чтобы найти участки с несколькими подряд проведёнными P-QRS и уточнить уровень блока по динамике PQ и ширине QRS; оценить гемодинамику и симптомы (синкопе, предобморочные состояния, слабость); искать и устранять обратимые причины (препараты, ишемия, электролиты); при симптомной блокаде или подтверждённом/подозреваемом дистальном уровне — направление к имплантации постоянного кардиостимулятора по действующим показаниям; при остром симптомном эпизоде до верификации уровня блока — готовность к временной электрокардиостимуляции.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять зубец P, скрытый в зубце T предыдущего цикла, за «деформацию T» и не распознать блокаду вовсе
- Пытаться определить уровень блока (проксимальный/дистальный) только по ширине QRS без учёта клиники и предшествующей ЭКГ
- Спутать 2:1 АВ-блокаду с трепетанием предсердий 2:1 при недостаточном увеличении записи — не измерить истинную частоту волн предсердной активности
- Не искать на более длинной записи эпизоды с другим соотношением проведения, которые помогли бы уточнить тип блокады
- Не связать появление блокады 2:1 с приёмом препаратов, замедляющих АВ-проведение
1. Какой признак на ЭКГ наиболее характерен для АВ-блокады 2:1?
Фиксированное соотношение 2:1 с постоянным PQ проведённых комплексов — определяющий признак этой формы блокады.
2. Какой признак при АВ-блокаде 2:1 повышает вероятность дистального (инфрагизового) уровня блока?
Широкий QRS с нормальным PQ повышает вероятность поражения системы Гиса-Пуркинье ниже АВ-узла, что прогностически серьёзнее, хотя по одному признаку уровень не устанавливают окончательно.
3. Что отличает блокированную предсердную экстрасистолу от истинной АВ-блокады 2:1?
При блокированной предсердной экстрасистоле ищут именно ранний P с изменённой морфологией; одной лишь нерегулярности PP для диагноза недостаточно.
Частые вопросы
Как отличить проксимальный уровень блока от дистального при АВ-блокаде 2:1?
Узкий QRS и удлинённый PQ проведённых комплексов чаще говорят в пользу узлового (проксимального) уровня, широкий QRS с нормальным PQ — в пользу инфрагизового (дистального) уровня. Но это лишь вероятностные признаки: точнее уровень устанавливают по соседним участкам записи с несколькими подряд проведёнными комплексами, клинической картине и при необходимости — электрофизиологическом исследовании.
Опасна ли АВ-блокада 2:1?
Опасность зависит от уровня блока и симптомов. Узловая блокада у бессимптомного пациента часто доброкачественная и обратимая, но риск нельзя оценивать только по ширине QRS. Дистальная блокада несёт риск внезапной прогрессии до полной АВ-блокады и обморока, поэтому при неопределённом уровне или симптомах нужны мониторинг и консультация специалиста.
Чем АВ-блокада 2:1 отличается от Мобитц I и Мобитц II?
Мобитц I и Мобитц II определяют по динамике PQ в серии последовательных проведённых комплексов перед выпадением. При соотношении 2:1 после каждого проведённого комплекса сразу следует блокированный P, поэтому динамику PQ оценить невозможно и формально выделяют отдельную категорию.
Может ли АВ-блокада 2:1 быть вариантом нормы?
У здоровых лиц с высоким тонусом вагуса (во сне, у тренированных спортсменов) встречается транзиторная проксимальная блокада 2:1, которая исчезает при нагрузке или введении атропина. Стойкая блокада 2:1 у симптомного пациента нормой не считается.
Что означает соотношение 3:1 при АВ-блокаде?
Проводится лишь каждый третий предсердный импульс, и такое соотношение относят к продвинутой (high-grade) АВ-блокаде II степени с повышенным риском прогрессирования. Уровень блока по одному соотношению не определяется — нужны те же косвенные признаки и наблюдение, что и при 2:1, но с большей срочностью.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «АВ-блокады»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.