ЭКГ-критерии
- Перед каждым QRS проводится распознаваемый предсердный импульс; синусовый ритм типичен, но не обязателен
- PR обычно удлинён более 200 мс и проводится 1:1; небольшая физиологическая вариабельность PR от цикла к циклу допустима
- Каждый зубец P проводится на желудочки (соотношение P:QRS = 1:1), выпадений QRS нет
- Комплекс QRS обычной ширины (< 120 мс), если нет сопутствующей блокады ножек
Как выглядит на ЭКГ
Интервал PQ измеряется от начала зубца P до начала комплекса QRS. В норме он составляет 120–200 мс (3–5 мм). При АВ-блокаде I степени PQ удлинён свыше 200 мс, но каждый распознаваемый зубец P проводится на желудочки (проведение 1:1).
| Параметр | Норма | АВ-блокада I степени |
|---|---|---|
| Интервал PQ | 120–200 мс | > 200 мс |
| Зубец P (при синусовом ритме) | Положительный в II, III, aVF | Не изменён |
| Соотношение P:QRS | 1:1 | 1:1 (каждый P проведён) |
| Комплекс QRS | < 120 мс | Обычно не изменён |
Измеряйте PR в отведении с наиболее чётко определяемыми началом P и началом QRS; часто это II или V1. Важно: интервал PQ в большинстве случаев стабилен от комплекса к комплексу (в отличие от прогрессирующего удлинения при периодике Венкебаха при АВ-блокаде II степени Мобитц I), хотя небольшие колебания PR возможны при изменении вегетативного тонуса или частоты ритма. При выраженном удлинении PQ зубец P может наслаиваться на предшествующий зубец T, создавая псевдо-двугорбый T.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Импульс из синусового узла распространяется по миокарду предсердий к АВ-узлу, где возникает основная физиологическая задержка (в норме 50–120 мс, это составляет значительную часть интервала PQ), затем проводится через систему Гиса–Пуркинье к миокарду желудочков. Сам интервал PR отражает суммарное время внутрипредсердного, АВ-узлового и Гис-Пуркинье проведения. По стандартной ЭКГ уровень блокады обычно не определяется; чаще задержка локализуется в АВ-узле, но возможен инфрагисовый уровень или сочетанное замедление. Электрофизиологические исследования показывают, что у большинства пациентов задержка локализована в компактной части АВ-узла (интервал A–H удлинён), и такая блокада хорошо отвечает на атропин. Реже удлинение происходит в системе Гиса–Пуркинье (интервал H–V), что свидетельствует о более дистальном уровне поражения и может быть предвестником более высоких степеней блокады.
Причины
Физиологические
- Высокий тонус блуждающего нерва (спортсмены, здоровые молодые люди, сон)
- Приём парасимпатомиметиков, бета-блокаторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), антиаритмиков III класса (амиодарон, соталол), дигиталиса
Патологические
- Дегенеративные изменения проводящей системы — болезнь Ленегра–Лева (склеродегенеративное поражение проводящей системы), возрастной фиброз
- Ишемическая болезнь сердца, особенно инфаркт нижней стенки (окклюзия правой коронарной артерии, питающей АВ-узел)
- Миокардит и воспалительные заболевания сердца; при ревматической лихорадке возможен кардит с нарушениями АВ-проведения
- Инфильтративные процессы (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз)
- Гиперкалиемия (в сочетании с расширением QRS)
- После кардиохирургических вмешательств (замена аортального клапана, коррекция врождённых пороков) или при отдельных врождённых пороках
С чем не перепутать
АВ-блокада II степени Мобитц I (Венкебах): интервал PQ не постоянен, а постепенно удлиняется от цикла к циклу, затем следует выпадение QRS (зубец P не проводится). При АВ-блокаде I степени PQ стабильно удлинён, но каждый P проводится.
Зубец P, частично наслаивающийся на T: если зубец P малозаметен и спрятан в конце предшествующего T, можно ошибочно измерить PQ от «горба» на T до QRS. Всегда ищите начало P — оно может быть на нисходящем колене T.
Блокада ножки пучка Гиса: ширина QRS > 120 мс возникает из-за задержки внутри желудочков, но PQ может быть нормальным. Удлинённый PQ при блокаде ножки означает сочетание двух нарушений проведения.
Нормальный верхний предел PQ у молодых: у детей и подростков верхняя граница нормы может составлять 180 мс. В клинических рекомендациях Минздрава РФ по брадиаритмиям (2020) и AHA/ACCF/HRS (2009) порог 200 мс применяется ко взрослым; у детей используют возрастные номограммы.
Клиническое значение и тактика
АВ-блокада I степени обычно доброкачественна и не вызывает симптомов. Распространённость зависит от возраста, популяции и критериев отбора и заметно различается между исследованиями; у пожилых людей и при структурной патологии сердца встречается чаще, чем у молодых здоровых лиц. При обычном или умеренно удлинённом PR гемодинамические последствия обычно отсутствуют; при выраженном PR > 300 мс возможны АВ-диссинхрония и симптомы. Пациенты не нуждаются в лечении, если нет симптомов и нет риска прогрессирования.
Когда нужна настороженность:
- Сочетание PR > 200 мс с бифасцикулярной блокадой требует оценки клинического контекста и риска дистального нарушения проведения; термин «трифасцикулярная блокада» не следует использовать только на основании удлинения PR.
- Выраженное удлинение PQ (> 300 мс) может сопровождаться жалобами на сердцебиение или снижение переносимости нагрузок из-за укорочения диастолического наполнения и AV-диссинхронии (псевдо-пейсмейкерный синдром).
- Острый инфаркт миокарда: АВ-блокада I степени при нижнем ИМ чаще всего обратима, при переднем ИМ может указывать на обширное поражение межжелудочковой перегородки и риск полной АВ-блокады.
- Прогрессирующее удлинение PQ или переход в АВ-блокаду II–III степени.
Тактика:
- Оценить приём препаратов, замедляющих АВ-проведение (бета-блокаторы, дигиталис, верапамил, амиодарон); рассмотреть коррекцию дозы или отмену.
- Обследование определяется клиническим контекстом. Оценить препараты и электролиты; обследование на ишемию, миокардит или болезнь Лайма проводить при симптомах, остром начале, соответствующем анамнезе, признаках воспаления/ишемии или необъяснимой прогрессирующей блокаде.
- При подозрении на интермиттирующие более высокие степени блокады или при симптомах — мониторинг ЭКГ, вид и длительность которого выбирают по клинической картине и предполагаемой частоте событий.
- При PR обычно более 300 мс и симптомах, явно связанных с AV-диссинхронией, имплантация кардиостимулятора может рассматриваться индивидуально. При сочетании с блокадой ножек тактика определяется симптомами, документированной высокоградусной или инфрагисовой блокадой и/или результатами электрофизиологического исследования; одно лишь удлинение PR показанием к стимуляции не является.
Большинство пациентов с изолированной АВ-блокадой I степени наблюдаются без лечения.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерение PQ не от начала P: начало P может быть пологим, особенно в отведениях с малой амплитудой. Измеряйте в отведении с чётким началом зубца P (обычно II или V1).
- Пропуск зубца P, наслоившегося на T: при тахикардии или длинном PQ зубец P может «прятаться» в предшествующем зубце T. При подозрении анализируйте длинную запись, морфологию P в других отведениях и взаимосвязь P–QRS; чередование формы T не является надёжным признаком наслоения P и не должно использоваться как диагностический критерий.
- Диагноз «АВ-блокада I степени» при отсутствии предсердной активности: если ритм исходит из АВ-узла (узловой ритм), P может отсутствовать или быть ретроградным, и термин «АВ-блокада I степени» не применяется.
- Забыли проверить калибровку и скорость ЭКГ: при скорости 50 мм/с те же 10 мм соответствуют 200 мс, а не 400 мс. Всегда уточняйте скорость записи.
- Неучёт функциональной блокады: удлинение PQ на фоне приёма бета-блокаторов или у спортсмена — не болезнь, а адаптация или эффект препарата. При отмене препарата PQ может нормализоваться.
«Первая степень — все проходят, но медленно»: каждый P проведён, но PQ > 200 мс (5 клеток).
1. На ЭКГ интервал PQ = 240 мс, перед каждым QRS есть зубец P, ритм правильный, ЧСС 68 в минуту. Какой диагноз?
Интервал PQ > 200 мс (240 мс) при проведении каждого P на желудочки (1:1) — это определение АВ-блокады I степени. Ритм правильный, периодики Венкебаха нет, выпадений QRS нет.
2. У пациента на ЭКГ PQ 160 мс в отведениях от конечностей и 220 мс в грудных отведениях. Где правильно измерять PQ?
Интервал PQ измеряется в отведении, где чётко видны начало зубца P и начало комплекса QRS, обычно II, aVF или V1. Разброс значений часто связан с нечётким началом P в разных отведениях, а не с истинной разницей времени проведения.
3. При нижнем инфаркте миокарда появилась АВ-блокада I степени (PQ 240 мс). Какой уровень блокады наиболее вероятен?
При нижнем инфаркте миокарда (окклюзия правой коронарной артерии) чаще всего страдает АВ-узел, который она кровоснабжает. Блокада на уровне АВ-узла обычно обратима, хорошо отвечает на атропин и имеет благоприятный прогноз.
Частые вопросы
Опасна ли АВ-блокада I степени?
Изолированная АВ-блокада I степени обычно не опасна и не требует лечения. Она может быть вариантом нормы у спортсменов и здоровых молодых людей. Настороженность нужна при сочетании с блокадой ножек, выраженном удлинении PQ > 300 мс с симптомами, остром инфаркте или признаках прогрессирования в более высокие степени блокады.
Как отличить АВ-блокаду I степени от АВ-блокады II степени Мобитц I?
При АВ-блокаде I степени интервал PQ стабильно удлинён (> 200 мс), и каждый зубец P проводится на желудочки (1:1). При Мобитц I (Венкебах) интервал PQ постепенно удлиняется от цикла к циклу, затем один QRS выпадает (периодика Самойлова–Венкебаха), после чего PQ укорачивается и цикл повторяется.
Может ли АВ-блокада I степени перейти в полную блокаду?
Изолированная АВ-блокада I степени редко прогрессирует до полной АВ-блокады, если нет дополнительных факторов. Риск выше при сочетании с блокадами ножек (бифасцикулярная блокада), остром инфаркте миокарда, миокардите или дегенеративных заболеваниях проводящей системы. Вид и необходимость мониторинга выбирают по симптомам и предполагаемой частоте событий; при синкопе в сочетании с бифасцикулярной блокадой требуется специализированная оценка, часто с более длительным мониторингом или электрофизиологическим исследованием.
Нужно ли лечить АВ-блокаду I степени при приёме бета-блокаторов?
Если АВ-блокада I степени возникла на фоне бета-блокаторов и нет симптомов, специфическое лечение не требуется. Оцените клинический эффект и показания к препарату. При выраженном удлинении PQ (> 300 мс) или появлении более высоких степеней блокады рассмотрите снижение дозы или замену препарата.
Что такое маркированная АВ-блокада I степени?
Термин «маркированная» (англ. marked) используется для выраженного удлинения PQ, обычно > 300 мс. Такое удлинение может приводить к укорочению диастолы, «наползанию» систолы предсердий на систолу желудочков и симптомам, напоминающим пейсмейкерный синдром. В редких случаях при PQ > 300 мс и симптомах, явно связанных с AV-диссинхронией, может индивидуально обсуждаться имплантация кардиостимулятора.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «АВ-блокады»
Источники
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Клинические рекомендации «Брадиаритмии», Минздрав РФ, 2020
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.