ЭКГ-критерии
- Интервал PQ последовательно удлиняется от цикла к циклу с последующим непроведённым зубцом P; минимального числа удлинений не устанавливается, но для уверенной диагностики желательны повторяющиеся группы
- Прирост удлинения PQ типично максимален на втором проведённом комплексе цикла и затем убывает (декремент) — характерная, но не обязательная особенность классической периодики
- Интервал RR часто последовательно укорачивается перед паузой при стабильном PP — вспомогательный, не обязательный признак
- В типичной периодике при стабильном PP интервал R–R, включающий выпадение, обычно короче суммы двух соседних ожидаемых R–R (эквивалентно — короче 2 PP); при вариабельном PP или атипичной периодике правило может не выполняться
- После выпадения QRS цикл начинается с самого короткого PQ, и последовательность повторяется
- QRS обычно узкий (менее 120 мс) при узловой локализации блокады, но может быть широким вследствие сопутствующей блокады ножки или инфра-гисовской локализации; широкие комплексы требуют настороженности
- Соотношение проведённых и блокированных зубцов P записывается как число P : число QRS (например 4:3, 3:2) за один цикл
Как выглядит на ЭКГ
На длинной записи, лучше во II отведении, видна повторяющаяся группа циклов. В каждой группе первый интервал PQ после паузы самый короткий, затем PQ последовательно удлиняется от удара к удару перед непроведённым зубцом P. Типично прирост удлинения PQ наибольший между первым и вторым комплексом группы, а дальше с каждым следующим циклом прирост становится всё меньше (декрементное проведение) — это характерная черта классической периодики, хотя строгим критерием служит сам факт последовательного удлинения PR перед выпадением.
При стабильном предсердном ритме (PP) интервал RR часто постепенно укорачивается перед паузой, потому что абсолютный прирост PQ уменьшается быстрее, чем растёт сам интервал. Это частая, но не обязательная находка: при синусовой аритмии или колебаниях частоты предсердного ритма RR может не укорачиваться. Завершается группа выпадением одного комплекса QRS — зубец P есть, QRS за ним не следует.
В типичной периодике при стабильном PP интервал R–R, включающий выпадение, обычно короче суммы двух соседних ожидаемых R–R (эквивалентно — короче 2 PP). Это математическое следствие убывающего прироста PQ, а не признак дополнительной блокады. При вариабельном PP или атипичной форме периодики это правило может не выполняться и само по себе не обязательно для диагноза.
| Параметр | Типичная картина |
|---|---|
| PQ | последовательно удлиняется, прирост часто убывает |
| RR | часто укорачивается перед паузой (вспомогательный признак) |
| QRS-пауза | обычно короче 2 ожидаемых RR при стабильном PP |
| QRS | узкий, если блокада в АВ-узле |
| Соотношение P:QRS | 3:2, 4:3, 5:4 и т.д. |
При длинных группах (например 8:7 против 3:2) изменения PR могут быть малозаметны, и периодика может имитировать нерегулярную АВ-блокаду II степени без явной группировки — нужны точные измерения интервалов и достаточно длинная запись.
Механизм
Периодика возникает из-за декрементного проведения в АВ-узле: очередной импульс достигает узла в состоянии неполной готовности (функциональной рефрактерности) после предыдущего проведённого возбуждения, поэтому проводится медленнее. Степень замедления проведения каждого следующего импульса, как правило, меньше, чем предыдущего, так как рефрактерность узла постепенно восстанавливается — отсюда типичный убывающий прирост PQ. Когда очередной предсердный импульс достигает АВ-узла в фазе недостаточного восстановления, проведение прекращается и зубец P не проводится на желудочки. После паузы АВ-узел успевает восстановиться, и цикл начинается заново с самого короткого PQ. Чаще блокада локализуется в АВ-узле, где декрементное проведение типично. Однако Мобитц I может иметь инфра-гисовскую локализацию, особенно при широком QRS и органическом поражении проводящей системы; в таких случаях требуется дополнительная оценка, иногда электрофизиологическое исследование.
Причины
- Повышенный тонус блуждающего нерва (во сне, у молодых здоровых людей, спортсменов)
- Нижний инфаркт миокарда, чаще вследствие поражения правой коронарной артерии, реже — огибающей артерии при левом доминировании кровоснабжения АВ-узла
- Миокардит, ревматическая лихорадка
- Приём препаратов, замедляющих АВ-проведение: бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигоксин, амиодарон
- Электролитные нарушения, гипотиреоз
- Дегенеративные изменения проводящей системы с возрастом
- Состояние после кардиохирургических вмешательств, катетерной аблации рядом с АВ-узлом
С чем не перепутать
- АВ-блокада II степени Мобитц II: PQ постоянный перед выпадением, без прогрессивного удлинения; выпадение внезапное, QRS часто широкий из-за блокады на уровне пучка Гиса или его ветвей.
- АВ-блокада 2:1: при устойчивом соотношении 2:1 прогрессию PQ увидеть нельзя (есть только один проведённый комплекс перед блокированным), поэтому надёжно типировать Мобитц I или II по ЭКГ обычно невозможно; оценивают ширину QRS и клинический контекст, при необходимости — нагрузочную или фармакологическую пробу под мониторингом либо электрофизиологическое исследование.
- Синусовая аритмия с выпадением: при синусовой аритмии меняется интервал PP, а PQ остаётся постоянным; при периодике Венкебаха наоборот — PP относительно стабилен, а PQ закономерно меняется.
- Синоатриальная блокада II степени: там выпадает весь комплекс PQRST целиком (блокада до предсердий), а при АВ-периодике зубец P присутствует, но не проводится на желудочки.
- Блокированная предсердная экстрасистола: единичный непроведённый P отличается по форме и наступает раньше ожидаемого, без предшествующей прогрессии PQ.
Клиническое значение и тактика
Периодика Самойлова–Венкебаха (Мобитц I) в большинстве случаев доброкачественна, особенно у молодых людей с высоким вагусным тонусом и во время сна — специфическое лечение не требуется, достаточно наблюдения. Врачу нужно: уточнить соотношение P:QRS и стабильность рисунка на длинной записи или холтеровском мониторировании, оценить ширину QRS и клинический контекст (узкий QRS говорит за узловой уровень блокады и благоприятный прогноз), найти и по возможности устранить обратимую причину (отменить или скорректировать дозу препаратов, замедляющих АВ-проведение, оценить ишемию при нижнем инфаркте). При необходимости типирования уровня блокады используют нагрузочную или фармакологическую пробу под мониторингом, а при сохраняющейся неопределённости — электрофизиологическое исследование; вагусные пробы не рекомендуют как рутинный способ типирования, особенно при остром инфаркте и ишемии. При широком QRS сама ширина комплекса не служит показанием к стимуляции — она лишь повышает вероятность инфра-гисовского уровня блокады (в том числе за счёт ранее существовавшей блокады ножки) и требует дальнейшей оценки. При приобретённой Мобитц II, высокоградусной или полной АВ-блокаде постоянная электрокардиостимуляция показана независимо от симптомов после исключения обратимых причин. При Мобитц I стимуляцию рассматривают при симптомах (синкопе, предобморочные состояния, выраженная брадикардия с клиникой), значимой брадикардии или доказанной инфра-гисовской локализации блокады.
Частые ошибки при расшифровке
- Делают вывод о Мобитц I по одной короткой паузе без оценки нескольких последовательных циклов PQ.
- Считают максимальный прирост PQ между первым и вторым комплексом и декремент обязательными признаками, хотя это только типичная, но не строго обязательная картина.
- При соотношении 2:1 пытаются типировать блокаду по одной записи без оценки ширины QRS и клинического контекста или без удлинения мониторирования.
- Не измеряют ширину QRS, которая помогает косвенно судить об уровне блокады.
- Принимают нормальную синусовую аритмию со случайным выпадением за истинную периодику Венкебаха.
«PQ последовательно растёт, пауза короче двух ожидаемых RR» — упрощённое правило узнавания типичной периодики.
1. Какой ЭКГ-признак наиболее специфичен для периодики Самойлова–Венкебаха?
Именно последовательное удлинение PQ перед непроведённым зубцом P и последующим выпадением QRS — определяющий признак периодики Венкебаха (Мобитц I).
2. Как часто меняется интервал RR перед паузой при типичной периодике Венкебаха?
При стабильном PP абсолютный прирост PQ от цикла к циклу уменьшается, поэтому RR часто постепенно укорачивается перед паузой — это типичная, но не строго обязательная находка.
3. На каком уровне проводящей системы чаще локализована блокада при периодике Самойлова–Венкебаха?
Декрементное проведение с убывающим приростом PQ чаще характерно для АВ-узла, однако Мобитц I может иметь и инфра-гисовскую локализацию, особенно при широком QRS.
Частые вопросы
Как отличить периодику Венкебаха от АВ-блокады Мобитц II?
При периодике Венкебаха (Мобитц I) интервал PQ последовательно удлиняется перед выпадением QRS, а при Мобитц II PQ остаётся постоянным и выпадение внезапное. Дополнительно при Мобитц II комплекс QRS часто широкий, так как блокада локализуется ниже АВ-узла.
Опасна ли периодика Самойлова–Венкебаха?
Обычно нет: при узком QRS и ночном/вагусном происхождении это обычно доброкачественная АВ-блокада II степени типа Мобитц I. Опасность растёт при симптомной брадикардии, широком QRS или прогрессировании в более высокую степень блокады — тогда нужно дообследование и возможно кардиостимуляция.
Почему пауза при периодике Венкебаха короче суммы двух нормальных интервалов RR?
Потому что прирост интервала PQ от цикла к циклу обычно убывает. Хотя один зубец P блокируется, интервал между QRS до и после выпадения определяется не только пропущенным циклом, но и уменьшающимся приростом PQ, из-за чего эта пауза получается короче суммы двух обычных RR при стабильном предсердном ритме.
Можно ли увидеть периодику Венкебаха при соотношении 2:1?
При устойчивой блокаде 2:1 на данном фрагменте нельзя надёжно увидеть прогрессию PR и типировать Мобитц I или II, поскольку виден только один проведённый комплекс перед блокированным зубцом P. Но при изменении соотношения проведения или наличии более длинных групп на соседних циклах признаки Венкебаха могут стать видимыми.
Где лучше всего видна периодика Венкебаха на ЭКГ?
Лучше всего она прослеживается на длинной записи во II отведении или на ритмограмме, где удобно сопоставлять последовательные интервалы PQ и RR в пределах одной группы циклов.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «АВ-блокады»
Источники
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.