ЭКГ-критерии
- Предсердная активность обычно регулярна; при синусовом ритме P имеют стабильную морфологию. При нерегулярной или организованной несинусовой предсердной активности диагностика и классификация требуют отдельного анализа
- Не все P проводятся на желудочки — часть P не сопровождается QRS
- Перед непроведённым P интервал PQ либо постепенно удлиняется (Мобитц I), либо остаётся фиксированным (Мобитц II)
- При Мобитц I после паузы PR обычно уменьшается по сравнению с последним проведённым комплексом, но не обязательно возвращается к исходному; при Мобитц II прогрессивного удлинения PR нет, интервал обычно постоянен
- Соотношение проведённых и непроведённых P может быть постоянным (3:2, 4:3) или меняться
- При соотношении 2:1 отличить Мобитц I от II по одному фрагменту нельзя — нужны участки с другим соотношением, оценка ширины QRS и длительная запись
- QRS узкий чаще при блокаде на уровне АВ-узла (Мобитц I), широкий — при блокаде в системе Гиса-Пуркинье (Мобитц II)
Как выглядит на ЭКГ
АВ-блокада II степени объединяет два разных по механизму и прогнозу варианта.
Мобитц I (периодика Самойлова–Венкебаха). Интервал PQ от цикла к циклу прогрессивно нарастает, прирост каждый раз меньше предыдущего, пока очередной P не окажется непроведённым. После паузы PR обычно уменьшается по сравнению с последним проведённым комплексом перед выпадением, но не обязательно возвращается к исходному короткому значению — из-за скрытого проведения в АВ-узле интервал может оставаться удлинённым. Характерный рисунок на ленте — группы QRS, разделённые паузами (периодика Венкебаха), чаще с соотношением 3:2, 4:3, 5:4. При классическом течении интервал R–R, включающий выпавший комплекс, обычно меньше двух предшествующих интервалов R–R (меньше 2 PP). QRS обычно узкий, так как уровень блокады — АВ-узел.
Мобитц II. Интервал PQ постоянный (нормальный или слегка удлинённый) во всех проведённых комплексах, прогрессивного удлинения перед выпадением нет, затем внезапно выпадает QRS. При одном выпавшем импульсе интервал между соседними проведёнными QRS обычно равен удвоенному интервалу PP. QRS часто широкий (сопутствующая блокада ножки), так как уровень блокады — ствол или ветви пучка Гиса.
АВ-блокада 2:1 — отдельная форма, при которой проводится каждый второй P. По одному фрагменту с постоянным 2:1 невозможно определить, Мобитц I это или II, потому что нет серии удлиняющихся PQ для сравнения. Для уточнения уровня блока анализируют ширину QRS, динамику при участках записи с другим соотношением проведения, длительное мониторирование; безопасное увеличение частоты (например, при нагрузке) может помочь, но вагусные приёмы, атропиновая и нагрузочная проба допустимы только под мониторным наблюдением и не являются рутинным самостоятельным способом типирования — при подозрении на инфранодальный блок с широким QRS они могут быть неинформативны или рискованны. При стойком сомнении уровень блока уточняют электрофизиологическим исследованием.
Лучшие отведения для анализа — II и V1, где зубец P виден отдельно от T и QRS.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При Мобитц I блокада происходит в АВ-узле за счёт декрементного (постепенно ухудшающегося) проведения: каждый следующий импульс застаёт клетки узла чуть менее восстановленными, PQ растёт, пока проведение не прервётся полностью. При узловом уровне блока замещающий ритм ниже АВ-узла обычно более устойчив, но его наличие и частота не гарантированы — прогноз определяется не только механизмом, но и уровнем блока, симптомами, шириной QRS и обратимостью причины.
При Мобитц II блокада возникает дистальнее АВ-узла — в стволе или ветвях пучка Гиса. Проведение по сохранным волокнам происходит all-or-none, без градиента замедления, поэтому PQ стабилен, а выпадение внезапное. Это указывает на органическое повреждение проводящей системы и выше риск прогрессирования до полной блокады с медленным, ненадёжным замещающим ритмом.
Причины
- Повышенный тонус блуждающего нерва (сон, у тренированных спортсменов) — чаще даёт Мобитц I
- ИБС, особенно нижний инфаркт миокарда (кровоснабжение АВ-узла из правой коронарной артерии) — обычно Мобитц I
- Передний инфаркт миокарда с поражением межжелудочковой перегородки — чаще Мобитц II
- Дегенеративный фиброз проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева) у пожилых
- Препараты, замедляющие АВ-проведение: бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, амиодарон
- Миокардит, инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз)
- Состояние после кардиохирургии или катетерных вмешательств на клапанах
- Электролитные нарушения (гиперкалиемия)
С чем не перепутать
- Синоатриальная блокада — выпадает весь цикл PQRST, а не только QRS; интервал между оставшимися P кратен исходному PP
- Блокированная предсердная экстрасистола — выпавший комплекс связан с преждевременным, деформированным зубцом P, а не с очередным синусовым
- АВ-блокада высокой степени — подряд выпадают два и более P (а не один), в отличие от классической II степени с одиночными непроведёнными P
- АВ-диссоциация — P и QRS идут каждый в своём ритме без признаков блокированного проведения, а не с регулярным паттерном непроведённых импульсов
- Дыхательная синусовая аритмия с вариабельным PQ — PQ меняется, но QRS не выпадает
Клиническое значение и тактика
Мобитц I у бессимптомных лиц с узким QRS и вероятной вагусной природой (например во сне, у спортсменов) обычно не требует лечения — это вариант нормы у части здоровых и тренированных людей.
Новая или неясная АВ-блокада 2:1 либо высокой степени при широком QRS, особенно с брадикардией, симптомами или подозрением на инфранодальный уровень блока, требует срочной очной оценки и мониторинга. Приобретённый Мобитц II и высокоградусная АВ-блокада также требуют срочной оценки: госпитализация или непрерывный мониторинг, немедленный поиск обратимых причин (ишемия, препараты, электролиты) и уточнение уровня блока. Известная хроническая стабильная блокада с узловым уровнем (например, узловая 2:1-блокада без расширения QRS и без симптомов) может не требовать той же срочности, но нуждается в плановом уточнении. После исключения обратимой причины постоянная ЭКС при Мобитц II, высокоградусной или инфранодальной блокаде обычно показана независимо от симптомов — одного холтеровского мониторирования и отложенной консультации недостаточно.
При гемодинамически значимой брадикардии или паузах показана неотложная помощь: атропин при вероятном узловом уровне блока и ранняя готовность к чрескожной или трансвенозной стимуляции. Временная ЭКС показана при нестабильности, неэффективности медикаментозной терапии или подозрении на инфранодальный/высокоградусный блок, а не при любой симптомной форме Мобитц — инвазивная временная стимуляция имеет собственные осложнения.
При остром коронарном синдроме с АВ-блокадой II степени немедленно лечат ишемию и устраняют обратимые причины, оценивают гемодинамику и локализацию инфаркта; при нестабильности применяют временную стимуляцию как мост. Постоянную ЭКС имплантируют при сохраняющейся значимой АВ-блокаде после острого периода, особенно при переднем инфаркте и инфранодальном поражении; преходящая блокада при нижнем инфаркте обычно разрешается после реперфузии и, как правило, не является показанием к постоянной ЭКС.
Частые ошибки при расшифровке
- Называют любое непроведённое P «Мобитц I» без анализа динамики PQ — нужно смотреть именно прогрессивное удлинение, а не только факт выпадения QRS
- При соотношении 2:1 пытаются уверенно разделить на Мобитц I и II по одному фрагменту ленты — это невозможно без дополнительных данных
- Путают блокированную предсердную экстрасистолу с АВ-блокадой II степени, не оценив форму и время появления «пропавшего» P
- Не измеряют ширину QRS, которая косвенно подсказывает уровень блокады
- Принимают синоатриальную блокаду (выпадение всего цикла) за АВ-блокаду (выпадение только QRS)
Мобитц I — PQ растёт, растёт, растёт... и рвётся (периодика Венкебаха); Мобитц II — PQ ровный, и вдруг обрыв без предупреждения
1. Какой признак характерен для АВ-блокады II степени типа Мобитц I?
Прогрессивное удлинение PQ перед непроведённым P с последующим укорочением — классическая периодика Самойлова–Венкебаха, характерная для Мобитц I.
2. Почему при АВ-блокаде 2:1 нельзя сразу определить тип (Мобитц I или II) по одному фрагменту ЭКГ?
При постоянном соотношении 2:1 после каждого проведённого комплекса сразу идёт непроведённый P, поэтому нет серии удлиняющихся PQ, по которой отличают Мобитц I от II.
3. Какой уровень блокады проводящей системы типичен для Мобитц II?
Мобитц II возникает дистальнее АВ-узла — в стволе или ветвях пучка Гиса, что объясняет внезапный характер выпадения и частое сочетание с широким QRS.
Частые вопросы
Как отличить Мобитц I от Мобитц II на ЭКГ?
При Мобитц I интервал PQ прогрессивно удлиняется перед непроведённым P и уменьшается после паузы — это периодика Венкебаха. При Мобитц II PQ постоянный во всех проведённых комплексах, а выпадение внезапное, без предшествующих изменений.
Опасна ли АВ-блокада II степени?
Зависит от типа. Мобитц I с узким QRS у здоровых людей (вагусная природа) обычно доброкачественный, хотя надёжность замещающего ритма не гарантирована. Мобитц II и блокады с широким QRS считаются прогностически серьёзными из-за риска прогрессирования до полной АВ-блокады.
Можно ли определить тип блокады при соотношении 2:1?
По одному фрагменту с постоянным 2:1 нельзя однозначно сказать, Мобитц I это или II, так как нет серии PQ для сравнения. Нужно смотреть ширину QRS, длительность PQ проведённых комплексов, участки записи с другим соотношением или длительное мониторирование; при сомнении — ЭФИ.
Чем АВ-блокада II степени отличается от I степени?
При I степени PQ удлинён, но каждый зубец P проводится на желудочки — непроведённых P нет. При II степени часть P не проводится, и соответствующие QRS выпадают.
Нужен ли кардиостимулятор при АВ-блокаде II степени?
Бессимптомный Мобитц I с узким QRS и вагусной природой обычно наблюдают без ЭКС. При подтверждённом Мобитц II, высокоградусной или полной АВ-блокаде, не обусловленной обратимой причиной, постоянная ЭКС обычно показана независимо от симптомов. При широком QRS без установленного типа блокады требуется срочная оценка уровня блока.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «АВ-блокады»
Источники
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации ESC по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (брадиаритмии)
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.