ЭКГ-критерии
- Синусовый (или другой предсердный) ритм с регулярными зубцами P
- Два и более подряд зубца P блокированы — после них нет проведённого в связи с ними QRS; могут появляться замещающие (выскальзывающие) желудочковые комплексы — их отличают от проведённых по времени появления и отсутствию закономерной связи с предшествующим P
- Хотя бы один P в серии всё же проводится на QRS (интервал PQ может быть постоянным или меняться) — полной АВ-диссоциации нет
- В периоде блокады имеется как минимум два последовательных непроведённых зубца P; отношение частоты P к QRS может быть различным (например, за счёт участков проведения 1:1 между эпизодами) и само по себе не является обязательным критерием
- Вспомогательный признак (только при регулярном ритме P-Р и без вмешивающихся замещающих комплексов): пауза между проведёнными QRS равна или почти кратна интервалу Р-Р, умноженному на число блокированных P + 1; при escape-комплексах или нерегулярном предсердном ритме это соотношение может не выполняться и не является обязательным для диагноза
- Узкий QRS (<120 мс) чаще указывает на уровень блокады в АВ-узле, широкий QRS повышает вероятность инфрагисовой локализации, но оба признака неспецифичны и не локализуют блокаду достоверно по одной поверхностной ЭКГ
- Следует оценить наличие независимого желудочкового ритма и АВ-диссоциации; появление замещающего ритма само по себе не отличает high-grade AV block от полной блокады — решает именно отсутствие или наличие проведения хотя бы части P
Как выглядит на ЭКГ
На ленте — ровный ряд зубцов P с постоянным интервалом Р-Р (синусовый ритм), но после части P проведённый комплекс QRS отсутствует. High-grade AV block — это, как правило, наличие двух или более последовательных непроведённых P при сохранении хотя бы некоторого проведения: может быть устойчивый паттерн 3:1, 4:1 или вариабельное проведение. Включение в это понятие стойкой блокады 2:1 зависит от используемой классификации и должно быть явно оговорено, а не подразумеваться по умолчанию. Классификация каждого цикла как Мобитц I или Мобитц II при такой степени блока часто ненадёжна — важен сам факт серии подряд блокированных P.
Лучше всего зубцы P видны в отведениях II, III, aVF и V1 — там они не наслаиваются на T или QRS. Нужно методично промерить все интервалы Р-Р циркулем или по клеткам (1 мм = 0,04 с при скорости 25 мм/с), чтобы убедиться, что ритм предсердий регулярный и не пропущен скрытый P внутри зубца T или QRS. Отдельно нужно убедиться, что любой QRS после паузы — это именно проведённый ответ на предшествующий P (с соответствующим по длительности PQ), а не замещающий (выскальзывающий) желудочковый или идиовентрикулярный комплекс, который не связан с этим P закономерно.
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Ритм предсердий | регулярный, синусовый |
| Блокированные P подряд | ≥ 2 |
| Проведённые QRS | присутствуют, хотя бы изредка |
| Интервал PQ проведённых комплексов | может быть нормальным, удлинённым или меняться |
| Ширина QRS | зависит от уровня блокады (узкий — АВ-узел, широкий — ножки/волокна Гиса-Пуркинье) |
Узкий QRS с постепенно нарастающим PQ перед паузой скорее говорит об узловом уровне блокады (похоже на выраженный Мобитц I), широкий QRS с фиксированным PQ проведённых комплексов — об инфрагисовой локализации (дистальнее АВ-узла), что прогностически хуже. Оба признака лишь ориентировочные: инфрагисовая блокада может давать узкий QRS, а широкий QRS может объясняться исходной блокадой ножки или аберрацией, поэтому достоверно установить уровень блокады по одной поверхностной ЭКГ нельзя.
Механизм
В основе — выраженное нарушение проведения импульса через АВ-узел, пучок Гиса или его ветви. Декрементное проведение (постепенное истощение проводимости, как при Мобитц I) или фиксированный органический блок (как при Мобитц II) достигает такой степени, что подряд несколько предсердных импульсов не доходят до желудочков. При этом сохраняется хотя бы минимальная проводящая способность — часть импульсов всё же проходит, в отличие от полной АВ-блокады, где не проводится ни один P. Это нестабильное состояние: проводящая система АВ-соединения работает на пределе. Блокада может прогрессировать до полной АВ-блокады и вызывать длительные паузы; при отсутствии адекватного замещающего ритма возможна асистолия, поэтому находка требует срочной оценки и мониторинга.
Причины
- Дегенеративный фиброз проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева) у пожилых
- Острый инфаркт миокарда, особенно нижний (ишемия АВ-узла) и передний (повреждение системы Гиса-Пуркинье)
- Миокардит, инфекционный эндокардит с абсцессом в зоне проводящей системы
- Кардиохирургические вмешательства, протезирование клапанов, катетерная аблация рядом с АВ-узлом
- Инфильтративные заболевания миокарда (саркоидоз, амилоидоз)
- Приём препаратов, замедляющих АВ-проведение (бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, антиаритмики)
- Гиперкалиемия и другие электролитные нарушения
- Повышенный тонус вагуса (редко, обычно даёт более лёгкие степени блокады)
- Врождённая патология проводящей системы
С чем не перепутать
- АВ-блокада II степени (одиночные выпадения, Мобитц I/II) — отличие по числу подряд блокированных P: при высокой степени их два и более. High-grade AV block и Mobitz II — не взаимоисключающие понятия: это разные характеристики (степень блока и паттерн проведения), и они могут сочетаться. Mobitz II корректно диагностировать только при доказуемом постоянстве PR в проведённых комплексах и отсутствии признаков периодики Венкебаха; если при серии выпадений P оценить стабильность PR невозможно, находку описывают как high-grade AV block без необоснованной привязки к Мобитц I или II.
- Полная АВ-блокада (III степени) — ключевое отличие: при полной блокаде ни один P не проводится, желудочки живут на собственном независимом замещающем ритме (истинная АВ-диссоциация), интервалы PQ не связаны с QRS вообще. При высокой степени хотя бы часть P всё же проводится.
- Синоатриальная блокада / синусовая пауза — там выпадает сам зубец P вместе с QRS, а не только QRS при сохранённом P.
- Блокированная предсердная экстрасистола — одиночный ранний P не проводится из-за рефрактерности узла, это не истинная АВ-блокада и не повторяется закономерно.
- АВ-блокада 2:1 — стабильная блокада 2:1 обычно описывается отдельным термином и не позволяет по одной паузе определить, Мобитц I или II лежит в основе, так как блокируются чередующиеся, а не последовательные подряд P. В разных источниках её включают или не включают в более широкое понятие high-grade/advanced AV block, это нужно оговаривать, а не утверждать однозначно.
Клиническое значение и тактика
АВ-блокада высокой степени — тревожная находка с риском прогрессирования до полной блокады и длительных пауз. Клинически может проявляться головокружением, пресинкопе, синкопе (приступы Морганьи–Адамса–Стокса) из-за пауз с низким сердечным выбросом.
Врачу следует:
- Зафиксировать находку на ЭКГ в 12 отведениях и, если возможно, на мониторе — оценить динамику и длительность пауз
- Искать обратимую причину: электролиты (калий), препараты, замедляющие АВ-проведение, признаки ишемии/инфаркта
- Оценить гемодинамическую стабильность и наличие симптомов — при синкопе, артериальной гипотензии, признаках низкого выброса показана неотложная помощь по алгоритмам брадиаритмий
- При стойкой приобретённой high-grade AV block, не обусловленной обратимой причиной, постоянная ЭКС показана независимо от наличия симптомов и ширины QRS — узкий QRS и отсутствие жалоб не исключают высокого риска
- При остром инфаркте миокарда и других потенциально обратимых причинах решение о постоянной стимуляции принимают после коррекции причины и с учётом динамики, с готовностью к временной стимуляции при нестабильности
Частые ошибки при расшифровке
- Спутать с полной АВ-блокадой: не проверили, связаны ли интервалы PQ проведённых комплексов с предшествующими P — при высокой степени связь есть хотя бы местами
- Принять замещающий (выскальзывающий) желудочковый комплекс после блокированных P за проведённый QRS и ошибочно решить, что блокады нет
- Не измерить все интервалы Р-Р циркулем и пропустить скрытый зубец P внутри зубца T или комплекса QRS
- Переоценить ширину QRS как надёжный маркёр уровня блокады — она лишь ориентировочно предполагает узловой или инфрагисовый уровень, а не доказывает его
- Не сопоставить находку с клиникой и лекарствами — забыть проверить калий и препараты, замедляющие проведение
1. Какой признак лежит в основе диагноза АВ-блокады высокой степени?
Ключевой критерий высокой степени — наличие подряд двух и более непроведённых зубцов P при сохранении хотя бы некоторого проведения.
2. Чем АВ-блокада высокой степени отличается от полной АВ-блокады (III степени)?
При полной блокаде ни один P не проводится и есть истинная АВ-диссоциация с независимым замещающим ритмом, при высокой степени — часть P проводится.
3. Что можно сказать о ширине QRS при АВ-блокаде высокой степени?
Ширина QRS — лишь ориентировочный признак уровня блокады: инфрагисовая блокада может иметь узкий QRS, а широкий QRS может быть обусловлен исходной блокадой ножки, поэтому точная локализация по поверхностной ЭКГ невозможна.
Частые вопросы
Чем АВ-блокада высокой степени отличается от полной АВ-блокады?
При высокой степени хотя бы часть зубцов P всё же проводится на желудочки, пусть и после нескольких блокированных подряд. При полной блокаде ни один P не проводится, желудочки работают на собственном независимом замещающем ритме (истинная АВ-диссоциация).
Опасна ли АВ-блокада высокой степени?
Да, это потенциально опасная блокада с риском длительных пауз, прогрессирования до полной АВ-блокады и синкопе. Асистолия возможна при отсутствии адекватного замещающего ритма, поэтому находка требует срочного поиска причины и оценки показаний к кардиостимуляции.
Как отличить АВ-блокаду высокой степени от АВ-блокады 2:1?
При блокаде 2:1 выпадает ровно каждый второй P, и по одной паузе нельзя определить уровень блокады. При высокой степени блокируются два и более P подряд, что иногда позволяет оценить динамику интервала PQ и предположить уровень поражения.
Чем high-grade AV block отличается от Мобитц II?
Это разные характеристики: степень блока (сколько P подряд не проведено) и паттерн проведения (внезапное выпадение при постоянном PR). Они могут сочетаться — Мобитц II может быть одновременно high-grade, если блокируются два и более P подряд. Если при серии выпадений нельзя доказать постоянство PR, корректнее описывать находку как high-grade AV block без привязки к Мобитц I или II.
Что делать при находке АВ-блокады высокой степени на ЭКГ?
Нужно оценить гемодинамическую стабильность и симптомы, искать обратимые причины (электролиты, препараты, ишемию), обеспечить мониторинг ритма и готовность к временной стимуляции при нестабильности. При стойкой блокаде без обратимой причины обсуждают показания к постоянному кардиостимулятору независимо от симптомов и ширины QRS.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «АВ-блокады»
Источники
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach», актуальное издание
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice», актуальное издание
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Рекомендации по стандартизации и интерпретации ЭКГ AHA/ACCF/HRS, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.