Полная АВ-блокада (III степени) на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Главный признак — полная независимость предсердного и желудочкового ритмов.

Предсердный ритм: при синусовом ритме зубцы P регулярны, положительные во II, отрицательные в aVR, интервалы P–P одинаковы. Но полная АВ-блокада может сочетаться и с другими предсердными ритмами — фибрилляцией предсердий (волны f), трепетанием предсердий или эктопическим предсердным ритмом. В этих случаях диагноз ставят по наличию независимого регулярного замещающего желудочкового ритма, а не по характеру предсердной активности.

Желудочковый ритм: комплексы QRS обычно регулярны или почти регулярны. Частота зависит от уровня замещающего водителя ритма:

Интервал P–R: меняется от комплекса к комплексу (то короче, то длиннее), поскольку зубцы P и QRS возникают независимо. P–P и R–R формируются двумя автономными водителями ритма и не имеют постоянной фазовой связи. При определённом соотношении частот (например, предсердия 80/мин, желудочки 40/мин) интервалы R–R могут оказаться кратны P–P лишь по совпадению — сама по себе такая кратность не исключает полную блокаду, диагноз подтверждают по смещению зубцов P относительно QRS на длинной записи. Зубцы P могут падать на сегмент ST, на зубец T или «прятаться» внутри QRS (тогда их не видно или они деформируют комплекс). Случайное совпадение P перед QRS не означает проведения.

При синусовом ритме предсердий их частота обычно выше частоты желудочков, поэтому зубцов P больше, чем комплексов QRS.

Реальные ЭКГ: 7 примеров

ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.

Механизм

В норме импульс от синусового узла проходит через АВ-узел, пучок Гиса и его ножки к миокарду желудочков. При полной АВ-блокаде III степени проведение полностью прерывается на одном из уровней:

• АВ-узел — чаще при функциональных причинах (передозировка препаратов, повышенный тонус блуждающего нерва, инфаркт нижней стенки).
• Пучок Гиса или обе его ножки — чаще при органическом поражении (передний ИМ, дегенеративные изменения проводящей системы, фиброз).

Предсердный ритм продолжает существовать независимо от желудочкового: при синусовом ритме на ЭКГ видны регулярные зубцы P, при фибрилляции предсердий — волны f, при трепетании — волны F. Но эти импульсы не достигают желудочков. Чтобы предотвратить асистолию, включается нижележащий водитель ритма (escape rhythm): узловой или идиовентрикулярный. Предсердия и желудочки работают в собственных ритмах — возникает АВ-диссоциация.

Чем ниже уровень блокады, тем ниже частота замещающего ритма и тем хуже гемодинамика.

Причины

Кардиальные:

• Острый инфаркт миокарда (нижний — АВ-узел, передний — система Гиса–Пуркинье)
• Хроническая ИБС, кардиосклероз
• Дегенеративные заболевания проводящей системы (болезнь Ленегра, болезнь Лева)
• Миокардит (дифтерийный, вирусный, болезнь Лайма, Шагаса)
• Кардиохирургия (протезирование аортального клапана, пластика ДМЖП)
• Инфильтративные болезни (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз)
• Изолированная врождённая полная АВ-блокада — чаще связана с трансплацентарным воздействием материнских анти-Ro/SSA и anti-La/SSB-антител (возможно и при клинически бессимптомной СКВ у матери); также встречается при сложных врождённых пороках сердца и после их хирургической коррекции
• Кальциноз митрального или аортального кольца

Лекарственные и метаболические:

• Антиаритмики (бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон)
• Гиперкалиемия
• Передозировка препаратов, блокирующих АВ-узел

Функциональные (обратимые):

• Повышенный тонус блуждающего нерва (у молодых спортсменов — редко)
• Обструктивное апноэ сна — может вызывать преимущественно ночные эпизоды брадикардии и АВ-блокады; при постоянной полной АВ-блокаде в дневное время апноэ не рассматривают как единственную причину, нужно искать структурное, ишемическое, лекарственное или метаболическое поражение

С чем не перепутать

АВ-блокада высокой степени (2 степени): периодически один QRS всё-таки проводится (фиксированное проведение 3:1, 4:1). При полной блокаде — ни один импульс не проводится.

АВ-диссоциация без блокады (изоритмическая, при ускоренном узловом ритме): желудочковый ритм возникает не из-за блокады, а потому, что нижележащий водитель «обогнал» синусовый узел по частоте, при этом АВ-проведение сохранено. Захватные комплексы (fusion beats), возникающие при слиянии проведённого синусового импульса с замещающим ритмом, доказывают сохранённое АВ-проведение — но их отсутствие на записанном фрагменте не исключает это состояние и не является надёжным критерием для разграничения с полной блокадой. Диагноз устанавливают по совокупности признаков: уровню ЧСС желудочков, клинической картине, динамике на серийных ЭКГ.

Высокоградусная (advanced/high-grade) АВ-блокада II степени с проведением 3:1 или 4:1: повторяющийся паттерн «несколько P — один QRS», то есть хотя бы один импульс из подряд идущих периодически проводится. При двух и более последовательных непроведённых зубцах P механизм Мобитц I или Мобитц II по поверхностной ЭКГ часто нельзя надёжно установить — фиксированное соотношение само по себе не доказывает Мобитц II, механизм оценивают по доступным последовательным циклам и клиническому контексту. При полной блокаде P–P и R–R регулярны независимо, без такого паттерна и без единого проведённого комплекса.

Синусовая брадикардия с редкими предсердными экстрасистолами: иногда при замедлении ритма видны «лишние» P, но они нерегулярны. При полной блокаде P (при синусовом ритме) регулярны и независимы от QRS.

Фибрилляция предсердий с редким ответом желудочков: ритм желудочков обычно нерегулярный. Регулярный редкий ритм желудочков на фоне волн f подозрителен на сопутствующую полную АВ-блокаду (синдром Фредерика).

Клиническое значение и тактика

Опасность: полная АВ-блокада приводит к выраженной брадикардии, снижению сердечного выброса, гипоперфузии органов. Возможны синкопальные состояния — приступ Морганьи–Адамса–Стокса (внезапная потеря сознания из-за асистолии или полиморфной ЖТ на фоне брадикардии). Смертность без лечения высока, особенно при идиовентрикулярном ритме.

Тактика:

1. Острая симптомная блокада (нестабильная гемодинамика, приступы МАС, выраженная брадикардия):
2. Временная электрокардиостимуляция (трансвенозная или чрескожная)
3. Атропин в/в (может помочь при блокаде на уровне АВ-узла, бесполезен при инфра-Гисовой блокаде)
4. Инфузия адреналина или изопреналина (до установки ЭКС)

1. Острая блокада при инфаркте миокарда:
2. Нижний ИМ: часто преходящая, блокада на уровне АВ-узла, узкий QRS, может разрешиться самостоятельно в течение острой фазы. Временная ЭКС при симптомах или нестабильности.
3. Передний ИМ: обычно инфра-Гисовая, широкий QRS, высокая летальность, требуется временная ЭКС и обсуждение имплантации постоянного ЭКС.
4. Решение о постоянной ЭКС принимают после острой фазы ИМ и исключения обратимых причин; при сохраняющейся полной или высокоградусной АВ-блокаде имплантацию обычно не откладывают на долгий срок — сроки определяются клиническим состоянием, уровнем блокады и динамикой восстановления проводимости по действующим рекомендациям по постинфарктной стимуляции. При нестабильности до решения вопроса о постоянной ЭКС применяют временную стимуляцию.

1. Хроническая полная АВ-блокада:
2. Класс I показаний к имплантации постоянного ЭКС (рекомендации ESC, ACC/AHA/HRS по брадиаритмиям)
3. Даже при бессимптомном течении — риск внезапной остановки кровообращения

1. Врождённая полная АВ-блокада:
2. Показания к ЭКС определяются совокупностью факторов: симптомы, длительные паузы, ширина и стабильность замещающего ритма, дисфункция или дилатация желудочков, сложные желудочковые аритмии, удлинение QT, возраст и динамика ЧСС; конкретные пороговые значения частоты зависят от возраста ребёнка и действующих руководств.
3. Бессимптомные дети нуждаются не просто в наблюдении, а в регулярном специализированном контроле: Холтеровское мониторирование, оценка функции желудочков, динамика ЧСС.

Отмена провоцирующих препаратов (бета-блокаторы, дигоксин, антиаритмики) при лекарственной блокаде. Коррекция электролитов.

Синдром Фредерика — сочетание фибрилляции (или трепетания) предсердий с полной АВ-блокадой: вместо регулярных зубцов P — волны f (или F), правильный редкий ритм желудочков. Регулярный медленный замещающий ритм на фоне ФП высоко подозрителен на полную АВ-блокаду, но перед диагнозом нужно исключить стимуляцию ЭКС, трепетание предсердий с фиксированным проведением и другие причины регуляризации ритма. При подтверждении диагноза и отсутствии обратимой причины показана электрокардиостимуляция.

Частые ошибки при расшифровке

1. Пропустить блокаду из-за наложения зубцов P на QRS или T. Внимательно ищите деформации комплексов и зубцов T — «лишние» зазубрины могут оказаться наложенными P. Постройте линейку интервалов P–P.

1. Принять редкие случайные совпадения P перед QRS за АВ-проведение. Если P–R меняется от цикла к циклу или некоторые P вообще не сопровождаются QRS, несмотря на достаточный интервал для проведения, — это блокада.

1. Исключить полную блокаду только потому, что R–R оказался кратен P–P. Два независимых ритма могут случайно дать кратные интервалы — это не доказывает сохранное проведение. Нужно смотреть смещение P относительно QRS на длинной записи.

1. Спутать с высокоградусной АВ-блокадой 2 степени. При полной блокаде нет ни одного проведённого комплекса. При блокаде 2 степени, даже высокоградусной, хотя бы изредка видно проведение.

1. Делать окончательный вывод об уровне блокады только по ширине QRS. Узкий и более частый замещающий ритм обычно предполагает узловой (юкста- или внутриузловой) уровень, широкий и редкий — инфра-Гисовый, но однозначная локализация требует клинического контекста, а широкий QRS может быть и следствием исходной блокады ножки при более проксимальном блоке.

1. Пропустить синдром Фредерика: при ФП и регулярном редком ритме желудочков всегда думайте о сопутствующей полной АВ-блокаде, но исключайте стимуляцию и трепетание с фиксированным проведением. Это не «ФП с медленным ответом желудочков» (там ритм нерегулярный).

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «АВ-блокады»

Весь раздел

Источники

• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 2020
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
• Kusumoto F. et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay (Circulation, 2019)
• Гиляревский С.Р., Орлов В.А. и др. Клинические рекомендации «Брадиаритмии» Минздрава РФ, 2020

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.