ЭКГ-критерии
- Приступу предшествует документированная брадиаритмия: полная АВ-блокада или АВ-блокада высокой степени (выпадение ≥2 подряд зубцов P); симптомная АВ-блокада 2:1 также может вызвать МЭС, но по одному соотношению 2:1 нельзя определить уровень блока (АВ-узел или инфранодальный) и классифицировать её как высокоградусную без учёта клиники, ширины QRS и других данных
- На ЭКГ в момент симптомов — длительная пауза/отсутствие эффективных желудочковых комплексов, часто при продолжающейся активности предсердий (зубцы P сохраняются); жёсткого порога длительности нет, диагноз подтверждается временной связью паузы с симптомами, а не одной её продолжительностью
- Либо резкий переход от нормального ритма к редкому замещающему ритму: узловой escape обычно с узкими QRS и частотой около 40–60/мин, желудочковый — обычно с широкими QRS и частотой около 20–40/мин; возможна и задержка появления замещающего ритма
- Возможен альтернативный механизм — переход АВ-блокады в полиморфную ЖТ/пируэтную тахикардию или ФЖ с утратой сознания, не связанный напрямую с асистолией
- Предсердная активность при АВ-диссоциации обычно продолжается своим темпом независимо от QRS, чаще синусовая, но возможны и фибрилляция/трепетание предсердий или эктопический предсердный ритм; желудочковая пауза обусловлена выпадением проведения и задержкой или отсутствием замещающего ритма, а не остановкой предсердной активности
- После восстановления ритма могут появиться синусовые P-QRS или выскальзывающие узловые/желудочковые комплексы; при сохраняющейся АВ-диссоциации иногда наблюдаются единичные захватывающие или сливные комплексы, но это необязательный признак
- При холтеровском мониторировании — временная корреляция паузы/асистолии или тахиаритмии с клиническим эпизодом (потеря сознания, судороги, бледность)
Как выглядит на ЭКГ
Приступ МЭС — это клинический синдром (синкопе), а не самостоятельный ЭКГ-паттерн, поэтому его «вид» на плёнке зависит от механизма, который его вызвал.
Чаще всего — полная АВ-блокада (III степени): предсердная активность, чаще синусовая, продолжается независимо от желудочкового замещающего ритма, без постоянной связи PQ; при полной АВ-блокаде возможны также другие виды предсердного ритма — фибрилляция/трепетание предсердий или эктопический предсердный ритм. Если желудочковый замещающий очаг «молчит» или запускается с задержкой после перехода блокады из неполной в полную, возникает пауза без эффективных QRS на фоне продолжающейся предсердной активности — это и есть брадиаритмический (асистолический) вариант приступа МЭС.
Второй вариант — АВ-блокада высокой степени (выпадение двух и более подряд зубцов P, то есть проведение 3:1 и реже) с внезапным выпадением нескольких подряд желудочковых комплексов при сохранной предсердной активности. Симптомная блокада 2:1 тоже может приводить к МЭС, но сама по себе не доказывает высокоградусный или инфранодальный уровень блока — нужна оценка клиники, ширины QRS и, при возможности, уровня блока.
Третий вариант — брадизависимая трансформация блокады в полиморфную ЖТ типа пируэтной тахикардии или в фибрилляцию желудочков (видны хаотичные осцилляции без различимых QRS); в этом случае механизм синкопе тахиаритмический, а не асистолический.
На ЭКГ вне приступа обычно видны признаки АВ-блокады II–III степени или нарушения проводимости (широкий QRS при бифасцикулярной блокаде), которые указывают на риск. Сам момент приступа документируется только при синхронной записи — на мониторе, холтере или в памяти ЭКС: во время АВ-блокады видны продолжающиеся зубцы P без желудочковых комплексов или редкие выскальзывающие комплексы. Изолиния без видимых P и QRS в проверенной записи может соответствовать асистолии, но сначала нужно немедленно исключить техническую неисправность (отсоединение электрода, артефакт) и проверить несколько отведений; если зубцы P сохраняются, речь идёт о желудочковой асистолии при сохранной предсердной активности, а не о полном прекращении электрической активности сердца.
Механизм
В норме при выпадении синусового или АВ-проведения включается замещающий водитель ритма — АВ-соединение или волокна Гиса-Пуркинье, которые берут на себя функцию пейсмекера с задержкой в несколько секунд (overdrive suppression). Приступ МЭС развивается, когда этот резервный механизм задерживается или отсутствует: наступает пауза/асистолия желудочков, внезапное прекращение эффективного выброса быстро снижает мозговую перфузию, что может привести к синкопе — конкретное время до потери сознания индивидуально и зависит от исходной гемодинамики, положения тела и состояния мозгового кровотока. Если замещающий ритм запускается, сознание восстанавливается; если нет — пауза может перейти в необратимую остановку кровообращения. Второй механизм — брадикардия-зависимое удлинение рефрактерности и дисперсия реполяризации, которые провоцируют полиморфную ЖТ или ФЖ на фоне редкого ритма; в этом случае синкопе вызвано тахиаритмией, а не остановкой желудочкового ритма.
Причины
- Полная АВ-блокада (врождённая или приобретённая)
- АВ-блокада II степени высокой градации, в т.ч. Мобитц II, прогрессирующая в полную
- Синдром слабости синусового узла с длительными синусовыми паузами
- Бифасцикулярная/трифасцикулярная блокада с интермиттирующей полной блокадой
- Отказ или неисправность имплантированного кардиостимулятора (нарушение захвата, истощение батареи)
- Токсическое действие препаратов, угнетающих АВ-проведение (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, антиаритмики)
- Острый инфаркт миокарда (особенно нижний — ишемия АВ-узла) и миокардит с вовлечением проводящей системы
- Инфильтративные и дегенеративные заболевания проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева, саркоидоз, амилоидоз)
С чем не перепутать
- Вазовагальный обморок — чаще есть продром (тошнота, потливость) и постепенная гемодинамическая реакция, но кардиоингибиторный рефлекс может сопровождаться выраженной синусовой паузой, асистолией или преходящей АВ-блокадой; решающий критерий — клинический контекст и документированная связь ритма с симптомами, а не только наличие паузы.
- Эпилептический приступ — сравнивают продром, длительность и характер эпизода, восстановление, постиктальную спутанность, травмы и прикус языка, а не последовательность «судороги до/после потери сознания»: при генерализованном тонико-клоническом приступе потеря сознания обычно наступает в начале эпизода, а судорожные подёргивания могут возникать и при самом МЭС на фоне гипоперфузии мозга.
- Ортостатическая гипотензия — связь с переменой положения тела, постепенное развитие, нет документированной паузы на ЭКГ.
- Синусовая пауза/синоатриальная блокада — пауза есть, но без признаков АВ-блокады: зубцы P отсутствуют вместе с QRS, а не продолжаются отдельно от выпавших QRS.
- Асистолия как исход остановки кровообращения другого генеза — важно смотреть, есть ли документированная брадиаритмия непосредственно перед паузой.
Клиническое значение и тактика
Приступ МЭС — экстренная ситуация с риском внезапной сердечной смерти. При witnessed-эпизоде с паузой/асистолией или тяжёлой симптомной брадикардией врач действует по алгоритму нестабильной брадиаритмии: оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения; при отсутствии пульса — реанимационные мероприятия по алгоритму асистолии/ЭАБП.
При нестабильной брадикардии с сохранённым кровообращением немедленно готовят транскутанную (наружную) электрокардиостимуляцию; если есть подозрение на высокоградусную или инфранодальную блокаду, её не задерживают ради пробы атропина, поскольку атропин в этой ситуации часто неэффективен и теоретически может ухудшить проведение ниже АВ-узла. Атропин допустим преимущественно при вероятном узловом уровне блока — его вводят параллельно с подготовкой стимуляции, не откладывая её. При неэффективности атропина или сохраняющейся нестабильности переходят к стимуляции без задержки на вазоактивную инфузию (адреналин/дофамин может использоваться как временная поддержка, но не должен задерживать стимуляцию); при неэффективности или непереносимости наружной стимуляции — ранний переход к временной трансвенозной стимуляции. Параллельно устраняют и лечат причину (отмена/коррекция угнетающих АВ-проведение препаратов, лечение ишемии, коррекция электролитов).
Основная задача диагностики — зафиксировать ритм в момент симптомов (мониторинг, холтер, имплантируемый петлевой регистратор) и подтвердить связь обморока с брадиаритмией или тахиаритмией. Постоянная ЭКС показана при сохраняющейся приобретённой полной или высокоградусной АВ-блокаде после исключения или устранения обратимых причин; при остром инфаркте, лекарственной токсичности или электролитных нарушениях сначала проводят временную поддержку и коррекцию причины, а решение о постоянном ЭКС принимают по динамике и персистированию блокады.
Частые ошибки при расшифровке
- Считать, что без регистрации ритма диагноз МЭС невозможен в принципе: отсутствие записи события не исключает аритмическое происхождение синкопе — при подозрении оценивают исходную ЭКГ, анамнез, результаты мониторирования и риск аритмии по фоновым изменениям проводящей системы.
- Путать МЭС с обычным вазовагальным обмороком из-за схожей картины потери сознания, не учитывая, что вазовагальный рефлекс тоже может сопровождаться выраженной брадикардией и асистолией.
- Не учитывать короткие бессимптомные паузы на холтере как случайную находку, не связанную с реальным эпизодом синкопе, без сопоставления по времени с симптомами.
- Игнорировать фоновую ЭКГ между приступами — бифасцикулярная блокада или АВ-блокада II степени Мобитц II — важный маркер риска даже при отсутствии приступа в момент записи.
- Забывать, что приступ может быть вызван не только асистолией, но и тахиаритмией (полиморфная ЖТ/ФЖ) на фоне брадикардии.
1. Какой ЭКГ-феномен типичен для приступа Морганьи–Адамса–Стокса?
Классический механизм приступа МЭС — пауза/асистолия желудочков из-за задержки замещающего ритма при полной или высокой степени АВ-блокады.
2. Что в первую очередь нужно сделать, чтобы подтвердить связь обморока с приступом МЭС?
Наиболее убедительно диагноз подтверждает документированная временная связь между симптомом и нарушением ритма на записи ЭКГ.
3. Какая тактика показана при подтверждённой приобретённой полной АВ-блокаде с клиникой приступов МЭС после исключения обратимых причин?
Персистирующая приобретённая полная АВ-блокада с симптомными паузами, не связанная с обратимой причиной, — классическое показание к постоянной электрокардиостимуляции.
Частые вопросы
Что является причиной приступа Морганьи–Адамса–Стокса?
Чаще всего — полная АВ-блокада или АВ-блокада высокой степени с паузой или асистолией желудочков, когда замещающий ритм не успевает включиться. Реже — отказ кардиостимулятора или переход брадиаритмии в полиморфную ЖТ/фибрилляцию желудочков.
Как подтвердить приступ МЭС на ЭКГ?
Нужна запись ритма в момент самого эпизода — холтеровское мониторирование, непрерывный монитор в стационаре или имплантируемый петлевой регистратор. Наиболее убедительно подтверждает диагноз запись паузы, асистолии или тахиаритмии, совпадающей по времени с симптомом; при отсутствии такой записи вероятность оценивают по клинике, фоновой ЭКГ и результатам длительного мониторирования.
Опасен ли приступ МЭС?
Да, это жизнеугрожающее состояние с риском внезапной сердечной смерти, если пауза/асистолия не разрешится самостоятельно или не будет проведена экстренная стимуляция.
Как отличить приступ МЭС от вазовагального обморока?
При МЭС на ЭКГ в момент эпизода обычно есть документированная брадиаритмия — АВ-блокада с паузой или асистолией, обморок часто развивается резко без предвестников. При вазовагальном обмороке обычно есть продром (тошнота, потливость) и постепенная гемодинамическая реакция, хотя кардиоингибиторный вариант может давать и выраженную брадикардию с асистолией — решающими остаются клинический контекст и временная связь ритма с симптомами.
Какая тактика врача при приступе МЭС?
При отсутствии пульса — реанимационные мероприятия по алгоритму асистолии/ЭАБП. При сохранном кровообращении немедленно готовят наружную электрокардиостимуляцию, не задерживая её ради атропина при подозрении на инфранодальный уровень блока; при неэффективности — трансвенозная стимуляция и лечение причины, с последующим решением об имплантации постоянного ЭКС при подтверждённой персистирующей брадиаритмии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «АВ-блокады»
Источники
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Hampton J.R. «The ECG in Practice»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по брадиаритмиям и нарушениям проводимости
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.