ЭКГ-критерии
- Интервал PQ (PR) короткий — менее 120 мс (3 малых клетки при 25 мм/с)
- Начальная часть QRS пологая, «смазанная» — дельта-волна, начальное сглаживание восходящей/нисходящей части QRS, обычно наиболее заметное в первые 20–40 мс комплекса
- Комплекс QRS расширен — часто ≥ 120 мс за счёт слияния дельта-волны с обычным QRS, при минимальном предвозбуждении может быть менее 120 мс
- Могут наблюдаться вторичные изменения ST-T, обычно дискордантные основному направлению QRS
- Полярность дельта-волны (положительная/отрицательная) меняется в разных отведениях в зависимости от локализации дополнительного пути
- Признак непостоянен: может исчезать при интермиттирующем предвозбуждении, в том числе при нагрузке
Как выглядит на ЭКГ
Дельта-волна — это начальный, более пологий участок QRS, наиболее заметный ориентировочно в первые 20–40 мс комплекса, который «впадает» в основной, более крутой зубец R или S. Визуально QRS из-за этого выглядит расширенным и как бы «смазанным» в начале, в отличие от резкого острого подъёма при обычном желудочковом возбуждении.
Сопутствующие признаки:
| Элемент | Изменение |
|---|---|
| Интервал PQ | укорочен, менее 120 мс |
| QRS | часто ≥ 120 мс, при минимальном предвозбуждении может быть короче |
| ST-T | могут быть вторичные изменения, обычно дискордантные основному направлению QRS |
Дельта-волна лучше заметна в отведениях с высокой амплитудой QRS и при явном (манифестирующем) предвозбуждении; она может быть едва различима или отсутствовать при минимальном вкладе дополнительного пути, а также при интермиттирующем WPW, когда на одной записи есть комплексы с дельта-волной и без неё.
Полярность дельта-волны в разных отведениях используется для ориентировочной локализации дополнительного пути (подробнее — отдельная тема «Локализация дополнительного пути по ЭКГ»): отрицательная дельта-волна в нижних отведениях II, III, aVF может напоминать патологический зубец Q и имитировать нижний инфаркт миокарда; отрицательная дельта-волна в V1–V2 может имитировать левоблокадоподобную морфологию и патологические QS/Q в переднеперегородочных отведениях.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В норме единственный путь проведения импульса от предсердий к желудочкам — АВ-узел и пучок Гиса, который физиологически задерживает импульс. При синдроме предвозбуждения существует дополнительный путь (пучок Кента и подобные), соединяющий миокард предсердий напрямую с миокардом желудочка, минуя АВ-узловую задержку.
Импульс одновременно идёт по двум путям: быстрее по дополнительному пути (без задержки) и медленнее — через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье. Желудочек начинает возбуждаться раньше обычного срока через миокард в месте впадения дополнительного пути — это медленное распространение возбуждения непосредственно по рабочему миокарду желудочка и формирует пологую дельта-волну. Затем, когда импульс по нормальному пути достигает системы Гиса-Пуркинье, возбуждение быстро захватывает остальной желудочек — формируется обычная, крутая часть QRS. Комплекс QRS таким образом представляет собой слияние (fusion) двух волн возбуждения.
Причины
- Синдром WPW (манифестирующее предвозбуждение) — наличие дополнительного АВ-пути (пучок Кента)
- Атриофасцикулярные пути Махайма — могут вызывать особый вариант предвозбуждения, часто с нормальным PR и левоблокадоподобным QRS; это не типичный AV-путь WPW
- Множественные дополнительные пути — возможна вариабельная морфология дельта-волны
- Интермиттирующее предвозбуждение — дельта-волна то появляется, то исчезает на одной записи
С чем не перепутать
- Нижний инфаркт миокарда — отрицательная дельта-волна в II, III, aVF может имитировать патологический зубец Q; WPW может давать псевдопатологические Q и изменения ST-T независимо от интервала PQ (предвозбуждение и инфаркт могут сочетаться), поэтому короткий PQ сам по себе не исключает инфаркт — при клиническом подозрении на ОКС нужны серийные ЭКГ и высокочувствительный тропонин
- Блокада правой или левой ножки пучка Гиса — расширение QRS без укорочения PQ при изолированной блокаде ножки; при WPW PQ укорочен и есть дельта-волна
- Гипертрофия желудочков — высокий вольтаж QRS без укорочения PQ и без пологого начального компонента
- Экстрасистолия или сливные комплексы — дельта-волна присутствует постоянно в синусовых комплексах, а не эпизодически как при желудочковой экстрасистоле
- Синдром CLC (Лауна–Ганонга–Левина) — историческое обозначение короткого PR без дельта-волны; самостоятельность синдрома CLC не доказана, поэтому диагноз по этому признаку не устанавливают
Клиническое значение и тактика
Дельта-волна — ЭКГ-маркер анатомического субстрата для реципрокных тахиаритмий (ортодромная и антидромная АВ-реципрокная тахикардия) и, что опаснее, для быстрого проведения на желудочки при фибрилляции предсердий у пациента с WPW — такое сочетание может привести к фибрилляции желудочков.
Врачу на уровне расшифровки ЭКГ нужно: зафиксировать наличие дельта-волны, короткого PQ и расширенного QRS, описать примерную локализацию дополнительного пути по полярности дельта-волны в разных отведениях, направить пациента к аритмологу/кардиологу для уточнения риска (симптомность, семейный анамнез внезапной смерти) и решения вопроса об электрофизиологическом исследовании и катетерной аблации дополнительного пути.
При нерегулярной ширококомплексной тахикардии, подозрительной на фибрилляцию предсердий с предвозбуждением, тактика зависит от стабильности пациента. При гемодинамической нестабильности — немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. При стабильном пациенте используют внутривенный прокаинамид или ибутилид при наличии показаний и условий для мониторинга — они замедляют проведение по дополнительному пути и могут восстановить синусовый ритм. Не применяют AV-узловые блокаторы (аденозин, верапамил/дилтиазем, β-блокаторы, дигоксин) — они блокируют АВ-узел, но не дополнительный путь, и могут парадоксально ускорить желудочковый ответ через него. Внутривенный амиодарон при предвозбуждённой ФП также не считается безопасной альтернативой: он может замедлять АВ-проведение и способствовать преимущественному проведению импульсов по дополнительному пути, поэтому его обычно не используют в этой ситуации. При регулярной тахикардии с широким QRS диагноз не устанавливают только по наличию WPW в анамнезе и ведут её как потенциальную желудочковую тахикардию до доказательства обратного.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять отрицательную дельта-волну в нижних или передних отведениях за патологический зубец Q и ошибочно диагностировать перенесённый инфаркт, не учитывая, что WPW не исключает сопутствующую ишемию
- Не заметить едва выраженную дельта-волну при минимальном предвозбуждении и пропустить WPW
- Спутать расширение QRS с блокадой ножки пучка Гиса, не обратив внимание на укороченный PQ
- Не распознать интермиттирующее предвозбуждение, если на пленке есть и обычные, и «дельта»-комплексы
- При нерегулярной ширококомплексной тахикардии ошибочно назначить AV-узловой блокатор или амиодарон, не исключив ФП с предвозбуждением
1. Какой интервал типично укорочен при наличии дельта-волны?
Дополнительный путь проводит импульс к желудочкам без задержки АВ-узла, поэтому интервал PQ укорочен (обычно < 120 мс).
2. Чем дельта-волна отличается от патологического зубца Q при инфаркте с точки зрения диагностики?
Короткий PQ не исключает инфаркт: предвозбуждение и ишемическое повреждение могут сочетаться, а WPW способен имитировать патологический Q, поэтому при подозрении на ОКС нужны серийные ЭКГ и тропонин, а не только форма начального отклонения QRS.
3. Какое осложнение наиболее опасно у пациента с дельта-волной (WPW) при развитии фибрилляции предсердий?
Обычный AV-дополнительный путь обычно не имеет защитного декрементного проведения, поэтому при ФП возможна очень высокая частота желудочковых ответов, что может спровоцировать фибрилляцию желудочков.
Частые вопросы
Чем отличается дельта-волна от патологического зубца Q?
Дельта-волна — это пологое, растянутое начальное отклонение QRS, обычно сочетающееся с укороченным интервалом PQ и признаками предвозбуждения. Патологический Q/QS при инфаркте оценивают по длительности, глубине и распределению в смежных отведениях, а также по динамике на серийных ЭКГ, клинике и тропонину — потому что при WPW эти критерии могут давать псевдопатологическую картину, а предвозбуждение и инфаркт могут сочетаться у одного пациента.
Опасна ли дельта-волна сама по себе?
Сама дельта-волна — это ЭКГ-признак, а не угрожающее состояние. Опасность связана с риском тахиаритмий у носителя дополнительного пути, особенно при сочетании с фибрилляцией предсердий, когда возможно быстрое проведение на желудочки вплоть до фибрилляции желудочков.
Может ли дельта-волна исчезать на ЭКГ?
Да, при интермиттирующем предвозбуждении дельта-волна может появляться и исчезать от комплекса к комплексу на одной записи, в том числе при нагрузке. Механизм связан с изменением относительной скорости проведения и рефрактерности дополнительного и нормального путей, а не гарантированно с симпатическим тонусом.
Всегда ли дельта-волна означает синдром WPW?
Дельта-волна указывает на манифестное предвозбуждение желудочков, чаще всего через атриовентрикулярный дополнительный путь (пучок Кента), но возможны и другие варианты дополнительных путей. У бессимптомного пациента говорят о «паттерне WPW» (бессимптомное предвозбуждение); о синдроме WPW говорят, когда предвозбуждение сочетается с клинической симптоматикой — пароксизмами тахикардии.
По дельта-волне можно определить расположение дополнительного пути?
Да, ориентировочно: полярность дельта-волны в разных отведениях (особенно грудных и нижних) используется в алгоритмах локализации дополнительного пути, хотя точность уточняется при электрофизиологическом исследовании.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.