ЭКГ-критерии
- Интервал PQ (PR) менее 120 мс (менее 3 мм при 25 мм/с) у взрослого, измеренный от начала зубца P до начала комплекса QRS
- Комплекс QRS нормальной продолжительности, менее 120 мс у взрослых
- Нет признаков манифестного предвозбуждения: отсутствует начальная дельта-волна, нет уширения и изменения морфологии QRS в отведениях от конечностей и грудных отведениях
- В синусовом или нижнепредсердном ритме зубец P обычно предшествует каждому QRS; интервал PR измеряют в отдельных комплексах и оценивают его вариабельность (физиологическая вариабельность возможна, например при синусовой аритмии). Ритм из АВ-соединения с ретроградным проведением на предсердия — отдельная причина необычного соотношения P и QRS, а не типичный критерий CLC/LGL-паттерна; морфология и ось P используются для дифференциальной диагностики источника ритма, а не как самостоятельный диагностический критерий
- Сегмент ST и зубец T оцениваются отдельно: вторичные изменения ST-T не обязательны ни при предвозбуждении, ни при его отсутствии, и не входят в число диагностических признаков
- В анамнезе возможны документированные пароксизмы наджелудочковой тахикардии (не обязательны для констатации находки); при их наличии применим исторический термин LGL с оговоркой об ограниченной современной значимости
- При сомнении — повторная запись и анализ нескольких отведений для исключения интермиттирующего или минимального предвозбуждения
Как выглядит на ЭКГ
Основа находки — короткий интервал PQ: менее 120 мс (менее 3 мм при скорости 25 мм/с). Измеряют от начала зубца P до начала комплекса QRS в отведении, где обе точки видны наиболее отчётливо; это не обязательно II или V1 — отведение выбирают по качеству записи, при сомнении сопоставляют несколько отведений и повторную ЭКГ.
Ключевой момент — отсутствие признаков манифестного предвозбуждения на данной записи: QRS узкий (менее 120 мс), нет начальной дельта-волны (пологого замедленного начального колена), нет уширения QRS и нет закономерного изменения его морфологии в отведениях от конечностей и грудных. Манифестное предвозбуждение обычно проявляется дельта-волной, изменением начальной части QRS и нередко QRS ≥ 120 мс; PR при этом часто укорочен, но может быть нормальным при минимальном предвозбуждении. Поэтому отсутствие этих признаков на одной ЭКГ говорит только об отсутствии явного предвозбуждения в момент записи и не исключает интермиттирующее или минимально выраженное предвозбуждение.
Зубец P нужно оценить отдельно, чтобы установить источник ритма. Синусовый P обычно положителен в I, II и aVF, отрицателен в aVR; в V1 часто двухфазный. Такая морфология говорит против узлового или нижнепредсердного ритма, при которых короткий PQ объясняется близостью источника импульса к желудочкам, а не ускоренным АВ-проведением. Отклонение оси и необычная морфология P заставляют думать о нижнепредсердном или другом эктопическом ритме.
| Параметр | Норма | Короткий PQ (CLC/LGL-паттерн) |
|---|---|---|
| PQ | 120–200 мс | < 120 мс |
| QRS | < 120 мс | < 120 мс, без дельта-волны |
| Зубец P | есть, постоянная морфология | требует оценки источника ритма |
Сегмент ST и зубец T в большинстве случаев не изменены, но их нормальный вид не является диагностическим критерием и не исключает скрытое предвозбуждение. Вне приступа тахикардии (если она документирована) ЭКГ может выглядеть практически нормальной, кроме укороченного PQ.
Механизм
Исторически укорочение PQ при этом паттерне объясняли ускоренным проведением через АВ-узел и/или существованием нодовентрикулярных или атрионодальных волокон (в частности, предполагаемых волокон Джеймса), которые частично обходят зону физиологической задержки в АВ-узле. Эта гипотеза не является доказанным и общепризнанным механизмом: специфический анатомический субстрат у большинства пациентов с коротким PQ не подтверждён, а нодовентрикулярные пути относятся к отдельным, электрофизиологически иным вариантам предвозбуждения.
У большинства пациентов правильнее говорить просто о коротком интервале PQ без признаков манифестного предвозбуждения, без привязки к конкретному анатомическому пути. Наличие короткого PQ само по себе не позволяет предсказать механизм тахикардии, если она возникает: это может быть АВ-узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия через скрытый дополнительный путь или другая форма наджелудочковой тахикардии. Механизм устанавливается по ЭКГ во время приступа и, при необходимости, электрофизиологическим исследованием, а не предполагается по одной лишь продолжительности PQ в покое.
Причины
- Вариант нормы: изолированное укорочение PQ у здоровых людей без структурной патологии сердца и без клинических проявлений
- Исторически предполагавшиеся, но не доказанные у большинства пациентов анатомические особенности АВ-проведения (ускоренное узловое проведение, нодовентрикулярные/атрионодальные волокна)
- Повышенный симпатический тонус, тахикардия, детский и молодой возраст — состояния, при которых PQ физиологически короче
- Ассоциация с пароксизмами наджелудочковой тахикардии у части пациентов (механизм устанавливается отдельно, не предполагается автоматически)
С чем не перепутать
- Синдром WPW (манифестное предвозбуждение) — типично дельта-волна, изменения начальной части QRS и часто укороченный PR; при минимальном предвозбуждении эти признаки могут быть менее выражены, а PR и QRS — в пределах нормы. Узкий QRS без дельта-волны на данной записи говорит против явного предвозбуждения, но не исключает его интермиттирующий или минимальный вариант.
- Изолированный короткий PQ у бессимптомного человека — находка без документированных тахиаритмий; исторический термин LGL применялся при сочетании с подтверждённой НЖТ, но в современных классификациях самостоятельным диагнозом не является ни при наличии, ни при отсутствии тахикардии.
- Ускоренный узловой ритм — зубец P отсутствует, инвертирован или не связан постоянным интервалом с QRS, тогда как при обсуждаемом паттерне в синусовом или нижнепредсердном ритме P предшествует каждому QRS.
- Нижнепредсердный эктопический ритм — короткий PQ за счёт близости эктопического очага к АВ-узлу; P отличается по форме и оси от синусового.
- АВ-блокада с ускользающим ритмом из АВ-соединения и ретроградным захватом предсердий — ретроградный P может располагаться до, внутри или после QRS; требует анализа взаимоотношения P и QRS, а не изолированного измерения интервала PQ.
Клиническое значение и тактика
Изолированный короткий PQ без признаков манифестного предвозбуждения не является установленным маркером повышенного риска внезапной сердечной смерти и не требует стратификации риска по аналогии с WPW. Это не означает, что риск полностью исключён в любом контексте — он определяется клинической картиной: симптомами, семейным анамнезом внезапной смерти, наличием структурной болезни сердца и документированными аритмиями, а не самим фактом укорочения PQ.
Врачу следует: подтвердить, что QRS действительно узкий и не содержит дельта-волны (при сомнении — сравнить со старыми ЭКГ, повторить запись, проверить скорость и калибровку); уточнить анамнез пароксизмальных сердцебиений; установить источник ритма по морфологии зубца P. При симптомной, рецидивирующей или клинически значимой наджелудочковой тахикардии показана консультация аритмолога и, в зависимости от предполагаемого механизма, частоты и влияния на качество жизни, обсуждение электрофизиологического исследования и катетерной аблации — решение не принимается автоматически по факту короткого PQ. Бессимптомную находку без документированных тахиаритмий специально не лечат и ограничиваются наблюдением.
Частые ошибки при расшифровке
- Использование диагноза «синдром CLC» как установленной нозологической единицы, подтверждающей специфический электрофизиологический субстрат.
- Отождествление находки с WPW только по короткому PQ без тщательной оценки QRS на дельта-волну в нескольких отведениях.
- Приписывание короткому PQ обязательного механизма АВ-узловой реципрокной тахикардии без документации самой аритмии.
- Пропуск нижнепредсердного ритма как причины короткого PQ из-за невнимания к морфологии и оси зубца P.
- Игнорирование возможности интермиттирующего или минимального предвозбуждения при однократной нормальной записи.
1. Какой признак отличает манифестное предвозбуждение (WPW) от короткого PQ без предвозбуждения?
Манифестное предвозбуждение даёт дельта-волну и расширение QRS за счёт прямого вовлечения желудочков дополнительным путём; при его отсутствии QRS остаётся узким независимо от продолжительности PQ.
2. Каково пороговое значение интервала PQ для констатации его укорочения у взрослого?
Нормальный PQ у взрослого составляет 120–200 мс, укорочением считается значение менее 120 мс (менее 3 мм при 25 мм/с).
3. Что определяет клинический риск у пациента с изолированным коротким PQ без признаков манифестного предвозбуждения?
Изолированное укорочение PQ без признаков предвозбуждения не является доказанным самостоятельным маркером риска; значение имеет весь клинический контекст, включая документированные тахиаритмии.
Частые вопросы
Чем короткий PQ при узком QRS (CLC) отличается от WPW?
При типичном манифестном паттерне предвозбуждения (WPW) имеются дельта-волна, изменения начальной части QRS и часто укороченный PR; при минимальном предвозбуждении эти признаки могут быть выражены слабо. При коротком PQ без дельта-волны на данной ЭКГ признаков манифестного предвозбуждения нет, но это не исключает его интермиттирующий вариант, а исторический термин CLC не подтверждает существование отдельного механизма или пути проведения.
Опасен ли «синдром CLC»?
Изолированный короткий PQ без признаков манифестного предвозбуждения обычно не ассоциируется с показаниями к профилактике внезапной смерти, в отличие от WPW. Клинический риск оценивают комплексно: с учётом симптомов, структурной патологии сердца и документированных аритмий, а не только по продолжительности PQ.
Нужно ли лечить случайно найденный короткий PQ без жалоб?
Нет, бессимптомную находку без документированных тахиаритмий не лечат, достаточно наблюдения и информирования пациента.
Какой механизм лежит в основе укорочения PQ в этом паттерне?
Исторически предполагали ускоренное АВ-узловое проведение и/или наличие нодовентрикулярных или атрионодальных волокон, но специфический субстрат не доказан у большинства пациентов. Корректнее говорить о коротком PQ без признаков манифестного предвозбуждения, без привязки к конкретному анатомическому пути.
Что делать, если у пациента с коротким PQ есть приступы учащённого сердцебиения?
Нужно документировать тахикардию на ЭКГ во время приступа, установить её механизм (АВУРТ, АВРТ через скрытый путь или другая форма НЖТ) и при симптомной или рецидивирующей аритмии направить на консультацию аритмолога для решения вопроса об электрофизиологическом исследовании и катетерной аблации.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.