ЭКГ-критерии
- Регулярная тахикардия с ЧСС обычно 150–250 в минуту
- Комплекс QRS широкий, ≥ 120 мс, по форме не соответствует типичным БПНПГ/БЛНПГ
- QRS имеет максимально предвозбуждённую, часто причудливую морфологию; по одной морфологии надёжно отличить антидромную АВРТ от ЖТ нельзя
- Отсутствие изоэлектрического интервала перед широким QRS не позволяет отличить антидромную АВРТ от ЖТ
- Ретроградный зубец P может быть скрыт в QRS или виден после него (в ST или T); длительность интервала RP вариабельна и сама по себе не подтверждает антидромный механизм
- Внезапное начало и окончание приступа (пароксизмальность)
- При ранее документированном WPW синусовый ритм вне приступа — короткий PQ и дельта-волна
- Для типичной антидромной АВРТ обычно характерна связь 1:1 между предсердиями и желудочками, но этот признак неспецифичен и не исключает ЖТ или трепетание с 1:1-проведением
Как выглядит на ЭКГ
Во время приступа — регулярная тахикардия с частотой чаще 150–250 в минуту и широким комплексом QRS (≥ 120 мс). Форма QRS может резко отличаться от обычных блокад ножек — причудливая морфология, поскольку желудочковый комплекс в значительной мере сформирован проведением через дополнительный путь. Но строгого правила нет: QRS максимально предвозбуждён и может напоминать и блокаду ножки, и ЖТ; типичная морфология блокады сама по себе не исключает антидромную АВРТ.
Зубец P обычно сложно идентифицировать: ретроградный P может быть скрыт в самом QRS или появляться после него, в сегменте ST или зубце T этого же комплекса. Длительность интервала RP при этом вариабельна — она зависит от времени проведения по всему контуру реентри, а не только от скорости АВ-узла, поэтому короткий RP сам по себе не доказывает антидромный механизм.
Начало и конец пароксизма чёткие, внезапные. Вне приступа, если ранее регистрировали синусовый ритм, можно увидеть классические признаки WPW: короткий интервал PQ (< 120 мс) и дельта-волна в начале QRS.
| Признак | Антидромная АВРТ |
|---|---|
| ЧСС | 150–250/мин |
| QRS | широкий, ≥ 120 мс |
| Морфология QRS | максимально предвозбуждённая, часто атипичная |
| Зубец P | скрыт в QRS либо виден после него, RP вариабелен |
| Ритм | строго регулярный |
Механизм
В основе — макрореентри с участием атриовентрикулярного дополнительного пути (исторически — пучок Кента для типичного пути). При антидромном варианте круг идёт в обратном направлении по сравнению с ортодромной тахикардией: импульс спускается от предсердий к желудочкам через дополнительный путь (минуя АВ-узел), активация начинается через него и дальше распространяется по миокарду желудочков, минуя нормальную последовательность через систему Гиса–Пуркинье. Ретроградное звено контура — обычно система Гиса–Пуркинье и АВ-узел, но возможно и ретроградное проведение через другой дополнительный путь, если у пациента их несколько. Поскольку начальная и значительная часть желудочковой деполяризации идёт не через нормальную проводящую систему, QRS широкий и аберрантный, часто максимально предвозбуждённый. Возможно также частичное участие системы Гиса–Пуркинье в антероградном колене, что меняет конкретную морфологию. Этот вариант встречается существенно реже ортодромного (на который приходится большинство AVRT при WPW).
Причины
- Синдром WPW с дополнительным путём, способным к антероградному проведению (от предсердий к желудочкам)
- Чаще выявляется при правосторонних или септальных, а также при множественных дополнительных путях, однако надёжной локализационной закономерности для ЭКГ-диагноза нет
- Провоцирующие факторы приступа: экстрасистолия (предсердная или желудочковая), эмоциональное или физическое напряжение, иногда без явного триггера
С чем не перепутать
- Желудочковая тахикардия: тоже широкий QRS и регулярный ритм; в пользу антидромной АВРТ — известный WPW в анамнезе и максимально предвозбуждённая морфология QRS, но ни отсутствие изоэлектрического интервала, ни соотношение 1:1 не позволяют надёжно отличить её от ЖТ. Достоверно отличить по одной ЭКГ часто невозможно, при неясности лечат как ЖТ.
- Ортодромная АВРТ с аберрантным проведением (функциональная блокада ножки): при ортодромной тахикардии QRS обычно узкий, если нет сопутствующей блокады ножки; широкий QRS там имеет форму типичной БПНПГ или БЛНПГ, а не причудливую максимально предвозбуждённую морфологию.
- Фибрилляция предсердий при WPW: ритм нерегулярный, разные по ширине и форме комплексы QRS, частота может превышать 250/мин — в отличие от строго регулярной антидромной АВРТ.
- Трепетание предсердий с проведением по дополнительному пути: при антероградном проведении через дополнительный путь трепетание может проводиться стабильно 1:1 и быть строго регулярным, имитируя антидромную АВРТ; в части случаев заметна лёгкая вариабельность RR или волны трепетания видны напрямую на ЭКГ. Вагусные пробы и аденозин не рекомендуются как диагностический приём при подозрении на предвозбуждение: блокада АВ-узла не замедляет проведение по дополнительному пути, а у аденозина есть риск индукции предвозбуждённой ФП с очень быстрым желудочковым ответом вплоть до ФЖ.
Клиническое значение и тактика
Антидромная АВРТ клинически проявляется как тахикардия с широким QRS и может сопровождаться гемодинамической нестабильностью. Поскольку надёжно отличить её от желудочковой тахикардии по одной ЭКГ не всегда возможно, при нестабильной регулярной тахикардии с широким QRS и сохранённым пульсом показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия; при полиморфной ЖТ, фибрилляции желудочков или отсутствии пульса синхронизация не применяется — действуют по алгоритму реанимации с несинхронизированной дефибрилляцией.
При стабильном пациенте с известным или высоковероятным антероградно проводящим дополнительным путём аденозин не считают безопасным первым шагом: наджелудочковое происхождение сигнала само по себе не исключает риск индукции предвозбуждённой ФП с опасно быстрым желудочковым ответом. Препаратами выбора для стабильной предполагаемой антидромной АВРТ являются прокаинамид или ибутилид либо электрическая кардиоверсия согласно протоколу. Аденозин может рассматриваться отдельно и с осторожностью только при неопределённой регулярной мономорфной тахикардии с широким QRS, когда предвозбуждение не доказано, под непрерывным мониторингом и с готовностью к немедленной кардиоверсии.
При любой неясной тахикардии с широким QRS верапамил не вводят. Дигоксин и внутривенные блокаторы АВ-узла противопоказаны прежде всего при ФП или трепетании предсердий с предвозбуждением, так как могут усилить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков; при регулярной антидромной АВРТ тактика определяется механизмом и протоколом, предпочтительно после консультации специалиста.
Радикальное лечение — катетерная аблация дополнительного пути, которая устраняет субстрат аритмии. Пациентов с подтверждённым WPW и эпизодами тахикардии направляют на электрофизиологическое исследование и аблацию.
Частые ошибки при расшифровке
- Автоматически трактовать любой широкий QRS с регулярным ритмом как ЖТ, не учитывая анамнез WPW, или наоборот — слишком уверенно исключать ЖТ только по наличию WPW
- Назначать верапамил или дигоксин при тахикардии с широким QRS без уверенности в диагнозе
- Считать соотношение 1:1 между предсердиями и желудочками надёжным доказательством антидромной АВРТ, хотя оно встречается и при ЖТ, и при трепетании предсердий с проведением 1:1
- Пытаться выявить волны трепетания вагусными пробами или аденозином при подозрении на предвозбуждение вместо того, чтобы учитывать риск ускорения желудочкового ответа
- Пропускать зубец P, скрытый в комплексе QRS или ST-T, и ошибочно считать ритм атриовентрикулярной диссоциацией
1. Что происходит с антероградной активацией желудочков при антидромной АВРТ?
Антероградная активация начинается через дополнительный путь, минуя нормальную проводящую систему, из-за чего формируется широкий максимально предвозбуждённый QRS.
2. Какой препарат нельзя вводить при неясной тахикардии с широким QRS у пациента с подозрением на WPW?
При предвозбуждённой ФП или неясной широкой тахикардии верапамил и дигоксин могут усилить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков.
3. Чем направление круга реентри при антидромной АВРТ отличается от ортодромной?
При антидромной АВРТ антероградное проведение к желудочкам идёт через дополнительный путь, а ретроградное звено — обычно через систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел (иногда через другой дополнительный путь); при ортодромной — наоборот.
Частые вопросы
Как отличить антидромную АВРТ от желудочковой тахикардии?
По одной ЭКГ надёжно отличить сложно: оба варианта дают регулярную тахикардию с широким QRS, и ни отсутствие изоэлектрического интервала, ни АВ-соотношение 1:1 не являются доказательными признаками. В пользу антидромной АВРТ может говорить документированный WPW, но при любых сомнениях тахикардию ведут как желудочковую, в том числе избегая верапамила и дигоксина.
Почему QRS широкий при антидромной тахикардии?
Антероградная активация начинается через дополнительный путь и не использует нормальную последовательность активации через АВ-узел и систему Гиса–Пуркинье, поэтому возникает широкий максимально предвозбуждённый QRS. Конкретная морфология зависит от локализации пути и может напоминать блокаду ножки или ЖТ.
Опасна ли антидромная тахикардия?
Да, она может сопровождаться нестабильной гемодинамикой, и её легко спутать с желудочковой тахикардией. Кроме того, у пациента с WPW при сопутствующей предвозбуждённой фибрилляции предсердий риск трансформации в фибрилляцию желудочков выше при неправильном медикаментозном лечении — в первую очередь при использовании дигоксина или АВ-узловых блокаторов.
Чем антидромная АВРТ отличается от ортодромной?
При ортодромной АВРТ импульс идёт вниз через АВ-узел (QRS узкий, если нет аберрации), а возвращается через дополнительный путь. При антидромной — направление обратное: импульс спускается по дополнительному пути, активация желудочков начинается не через систему Гиса–Пуркинье, поэтому QRS широкий и максимально предвозбуждённый.
Можно ли использовать аденозин при антидромной тахикардии?
При известном или высоковероятном антероградно проводящем дополнительном пути аденозин не считают безопасным первым шагом: он может индуцировать предвозбуждённую ФП с опасно быстрым желудочковым ответом. Препараты выбора для стабильной предполагаемой антидромной АВРТ — прокаинамид или ибутилид либо кардиоверсия; аденозин оставляют для отдельных случаев неопределённой регулярной мономорфной тахикардии, под мониторингом и с готовностью к кардиоверсии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации ESC по лечению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.