ЭКГ-критерии
- Интервал PQ (PR) короче 120 мс у взрослых
- Дельта-волна — пологое, «смазанное» начало зубца R, оценивается во всех 12 отведениях (может быть выражена не во всех из них)
- Комплекс QRS расширен — у взрослых обычно ≥ 120 мс за счёт дельта-волны (псевдоудлинение, а не истинное замедление проведения); ширина зависит от степени слияния предвозбуждённого и нормального возбуждения, у детей используются возрастные нормативы
- Вторичные изменения сегмента ST и зубца T обычно дискордантны основному направлению QRS; при предвозбуждении они могут затруднять оценку ишемии
- QT и QTc могут быть увеличены за счёт расширения QRS; оценка реполяризации при предвозбуждении затруднена, иногда используют JT/JTc
- Полярность дельта-волны в отведениях V1, II, III, aVF и aVL помогает заподозрить локализацию дополнительного пути
- Синдром WPW = паттерн предвозбуждения + документированная тахиаритмия (феномен WPW — только паттерн, без аритмий)
Как выглядит на ЭКГ
Три классических признака предвозбуждения видны на синусовой ЭКГ:
| Признак | Описание |
|---|---|
| Короткий PQ | < 120 мс |
| Дельта-волна | начальная пологая, «смазанная» фаза QRS |
| Широкий QRS | у взрослых обычно ≥ 120 мс, форма меняется от отведения к отведению |
Дельта-волну нужно искать во всех 12 отведениях, но её выраженность неравномерна: в части отведений она может быть минимальной или почти не видна, особенно при интермиттирующем или слабом предвозбуждении. Отсутствие явной дельта-волны в отдельных отведениях не исключает предвозбуждение, если признак есть в других. Дельта-волна отражает раннюю активацию желудочка через дополнительный путь, минуя физиологическую задержку в АВ-узле; ширина QRS при этом зависит от степени слияния предвозбуждённого и нормально проведённого компонентов — поэтому у одного и того же пациента она может варьировать.
Вторичные изменения ST-T обычно дискордантны основному направлению QRS, что типично для предвозбуждения и затрудняет оценку ишемии. Но WPW не исключает ОКС: предвозбуждение может маскировать или имитировать ишемические изменения, поэтому при клиническом подозрении на ОКС нужны сравнение с исходной ЭКГ пациента, серийные тропонины и обычная тактика ОКС, а не только ссылка на фоновый паттерн.
Полярность дельта-волны и QRS в отведении V1, а также в нижних отведениях используется для ориентировочной локализации дополнительного пути (левая свободная стенка, септальная область, правая свободная стенка) — это отдельная тема алгоритмов локализации.
При тахикардии картина меняется: ортодромная АВРТ (orthodromic AVRT) с узким QRS похожа на обычную НЖТ без видимой дельта-волны, тогда как антидромная тахикардия (antidromic AVRT) даёт широкий QRS, имитирующий ЖТ. При фибрилляции предсердий с проведением через пучок Кента ритм нерегулярно-нерегулярный, комплексы QRS часто широкие с вариабельной шириной и морфологией за счёт разной степени слияния — возможны и относительно узкие комплексы при преимущественном проведении через АВ-узел. Частота желудочковых сокращений может достигать 200–300 в минуту — потенциально жизнеугрожающая ситуация.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В норме единственный путь проведения от предсердий к желудочкам — АВ-узел с его физиологической задержкой. При WPW существует добавочный мышечный путь (пучок Кента), соединяющий предсердие и желудочек напрямую, минуя АВ-узел. Импульс по этому пути идёт быстрее и раньше активирует часть миокарда желудочка — это и даёт дельта-волну и короткий PQ. Остальная часть желудочка возбуждается обычным путём через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, поэтому QRS представляет собой слившийся комплекс (fusion) из предвозбуждённой и нормально проведённой части. Наличие двух путей проведения (АВ-узел и дополнительный путь) создаёт анатомический субстрат для кругового движения импульса (re-entry) и формирования реципрокных тахикардий.
Причины
- Врождённая аномалия — сохранение добавочного мышечного соединения между предсердием и желудочком, не подвергшегося резорбции в эмбриогенезе
- Чаще спорадический характер, в большинстве случаев без структурной патологии сердца
- Ассоциация с врождёнными пороками сердца, в первую очередь с аномалией Эбштейна
- Описаны семейные формы и редкие генетические синдромы с предвозбуждением
С чем не перепутать
- Короткий PR при нормальном QRS (исторически — синдром CLC, Лауна-Ганонга-Левина): PQ укорочен, но QRS не расширен и дельта-волны нет. Концепция отдельного «обходного пути» без предвозбуждения желудочка исторична и спорна, доказательство анатомического субстрата обычно отсутствует; сейчас такую картину чаще описывают как короткий PR/ускоренное АВ-проведение, а не как самостоятельный синдром
- Блокада ножки пучка Гиса: QRS широкий, но интервал PQ нормальный, нет дельта-волны, морфология QRS типична для БНПГ
- Волокна Махайма: это обычно декрементные правосторонние атриофасцикулярные пути (реже атриовентрикулярные), которые часто остаются скрытыми на синусовом ритме без постоянной дельта-волны; во время тахикардии могут давать ширококомплексную антидромную АВРТ. Нодовентрикулярный и фасцикуловентрикулярный варианты — отдельные, более редкие формы, а не типичное определение этого пути
- Антидромная тахикардия WPW vs желудочковая тахикардия: при WPW в анамнезе может быть известный паттерн предвозбуждения на фоновой ЭКГ, конкордантность QRS в грудных отведениях и морфология помогают, но достоверно различить иногда можно только электрофизиологическим исследованием
- Истинный инфаркт/ишемия: дискордантные ST-T при WPW затрудняют оценку, но не исключают ишемию; решение требует сравнения с исходной ЭКГ и клинической оценки, а не одной ссылки на фоновый паттерн
Клиническое значение и тактика
Опасность синдрома WPW — развитие фибрилляции предсердий с быстрым антероградным проведением по дополнительному пути: короткий эффективный рефрактерный период пути позволяет очень частому и нерегулярному желудочковому ответу переходить в фибрилляцию желудочков. Это редкое, но потенциально фатальное осложнение, определяющее показания к инвазивному лечению.
Врачебная тактика на уровне руководства:
- при впервые выявленном паттерне предвозбуждения тактика индивидуальна и зависит от возраста, рода занятий, особенностей пути и предпочтений пациента: направляют на консультацию аритмолога для стратификации риска (неинвазивные пробы, нагрузочный тест, при показаниях — электрофизиологическое исследование). Внезапное полное исчезновение предвозбуждения при нагрузке или учащении синусового ритма указывает на относительно низкий риск, но даже этот признак не заменяет клиническую оценку; постепенное уменьшение дельта-волны, её маскирование слиянием или неполное исчезновение не позволяют надёжно говорить о низком риске — при сомнении требуется ЭФИ
- при ЭФИ признаками высокорискового пути считают эффективный рефрактерный период дополнительного пути ≤ 250 мс и/или самый короткий предвозбуждённый интервал RR ≤ 250 мс при индуцированной ФП; также учитывают индуцируемость АВРТ и наличие нескольких дополнительных путей
- при документированных тахиаритмиях (ортодромная/антидромная АВРТ, ФП с предвозбуждением) — радиочастотная катетерная аблация дополнительного пути рассматривается как метод выбора
- при документированной или сильно подозреваемой ФП с предвозбуждением противопоказаны АВ-узловые блокаторы (верапамил, дилтиазем, дигоксин, бета-блокаторы) и внутривенный амиодарон, поскольку они могут усилить проведение по дополнительному пути и ускорить желудочковый ответ; при стабильной гемодинамике применяют внутривенный прокаинамид или ибутилид по локальному протоколу, при нестабильности — немедленная синхронизированная кардиоверсия
- при неясной тахикардии с широким QRS её ведут как желудочковую тахикардию до доказательства обратного; диагноз антидромной АВРТ не устанавливают только по факту известного WPW, и верапамил не используют эмпирически
Частые ошибки при расшифровке
- Пропустить короткий PQ, если дельта-волна выражена слабо в части отведений — смотреть все 12 отведений
- Принять дискордантные изменения ST-T за ишемию или гипертрофию, забыв проверить их на фоне старых ЭКГ и клинической картины
- Спутать широкий QRS при WPW с блокадой ножки пучка Гиса, не обратив внимание на интервал PQ
- При тахикардии с широким QRS у пациента с WPW назначить верапамил или дигоксин, не подумав об антидромной АВРТ или ФП с предвозбуждением
- Путать феномен WPW (только ЭКГ-паттерн без клиники) и синдром WPW (паттерн + клинически значимая тахиаритмия)
Короткий PQ + широкий QRS + дельта-волна — думай о WPW
1. Какой из перечисленных признаков наиболее специфичен для синдрома WPW на синусовой ЭКГ?
Дельта-волна — прямое отражение раннего возбуждения желудочка через дополнительный путь и ключевой признак предвозбуждения.
2. Почему при фибрилляции предсердий у пациента с WPW противопоказан верапамил?
Блокада АВ-узла устраняет конкурирующий путь проведения, из-за чего весь импульс идёт через дополнительный путь с коротким рефрактерным периодом, что может ускорить желудочковый ответ вплоть до ФЖ.
3. Чем синдром WPW отличается от феномена WPW?
Оба состояния дают одинаковый ЭКГ-паттерн предвозбуждения, но синдромом называют его сочетание с клинически документированными тахиаритмиями.
Частые вопросы
Чем отличается феномен WPW от синдрома WPW?
WPW-паттерн (феномен) — это ЭКГ-признаки предвозбуждения (короткий PQ, дельта-волна) без документированной тахиаритмии. WPW-синдром — то же предвозбуждение, связанное с клинически значимой тахиаритмией или симптомами, обычно подтверждёнными ЭКГ или ЭФИ.
Опасен ли синдром WPW?
Основная опасность — развитие фибрилляции предсердий с очень частым нерегулярным проведением через дополнительный путь, что может перейти в фибрилляцию желудочков. У большинства пациентов течение доброкачественное, но риск внезапной смерти существует и оценивается индивидуально.
Почему при WPW нельзя давать верапамил при тахикардии с широким QRS?
Если это антидромная тахикардия или ФП с проведением через дополнительный путь, препараты, блокирующие АВ-узел, могут парадоксально улучшить проведение по дополнительному пути и ускорить желудочковый ответ, провоцируя фибрилляцию желудочков.
Это правда, что синдром CLC — отдельное заболевание?
Короткий PR при нормальном QRS без дельта-волны долго называли синдромом CLC (Лауна-Ганонга-Левина), предполагая отдельный обходной путь. Сегодня эту концепцию считают исторической и спорной: доказательств самостоятельного анатомического субстрата обычно нет, и такую картину чаще описывают просто как короткий PR или ускоренное АВ-проведение.
Какое лечение рассматривается при симптомном WPW?
Метод выбора — радиочастотная катетерная аблация дополнительного пути, которая в большинстве случаев устраняет субстрат аритмии радикально.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.