ЭКГ-критерии
- V1: дельта-волна и QRS преимущественно положительные (R, Rs) — тип A WPW; обычно соответствует левостороннему пути, точную сторону и парасептальность по одному V1 определить нельзя
- V1: дельта-волна и QRS преимущественно отрицательные (rS, QS), реже изоэлектричные/пограничные комплексы — тип B WPW; чаще соответствует правостороннему пути, но признак ориентировочный и интерпретируется только вместе с другими отведениями
- II, III, aVF: отрицательная начальная часть QRS (псевдо-Q) — чаще указывает на заднесептальную/нижнюю область кольца, но требует анализа полной морфологии QRS в нескольких отведениях, не является самостоятельным доказательством локализации
- II, III, aVF: положительная дельта-волна — вероятностная тенденция к более переднему/верхнему расположению пути, оценивается только в составе многопризнакового алгоритма, не как изолированное правило
- I, aVL: отрицательная дельта-волна — дополнительный, но не самодостаточный признак левобоковой локализации
- V1 переходная зона и соотношение R/S в сочетании с осью дельта-волны — уточнение парасептальной локализации в рамках полного алгоритма
- Отрицательная дельта-волна одновременно в V1 и нижних отведениях — повышает вероятность заднесептального пути при согласованности с остальными признаками
Как выглядит на ЭКГ
Оценку начинают с отведения V1, которое грубо делит пути на два типа WPW:
| Тип | V1 | Вероятная сторона |
|---|---|---|
| A | R, Rs (дельта и QRS положительные) | обычно левая |
| B | rS, QS (дельта и QRS отрицательные), реже изоэлектричные/пограничные комплексы | обычно правая |
Это историческая морфологическая классификация, а не точный анатомический диагноз: положительный V1 обычно соответствует левостороннему пути, но возможны исключения при септальных путях и разной степени предвозбуждения; малый rS, QS или изоэлектричная/пограничная картина в V1 не гарантируют правостороннюю локализацию и встречаются при септальных и части левых путей.
Далее анализируют полярность дельта-волны — начального участка QRS, где восходящее или нисходящее колено сглажено или замедлено по сравнению с нормальным проведением, — в отведениях от конечностей вместе с V1, а не изолированно. Длительность этого начального участка непостоянна и зависит от степени предвозбуждения; фиксированного временного окна для всех случаев нет:
- II, III, aVF отрицательные (похоже на патологический зубец Q) — чаще указывают на заднесептальную/нижнюю область кольца;
- II, III, aVF положительные — тенденция к более переднему/верхнему расположению пути;
- I, aVL отрицательные — дополнительный аргумент в пользу левобоковой локализации.
Каждый из этих признаков по отдельности ненадёжен, особенно при малом предвозбуждении и слиянии дельта-волны с R; локализация строится только на их совокупности.
Для систематизации предложено несколько поверхностных алгоритмов (в их числе — алгоритм Арруды), которые последовательно комбинируют полярность в V1, нижних и боковых отведениях от конечностей, разделяя кольцо митрального и трикуспидального клапанов на анатомические сегменты (правая свободная стенка, правый передний/задний/септальный сегмент, левая свободная стенка, заднесептальный, среднесептальный, парагисиальный сегмент). Конкретная последовательность решений, пороговые критерии полярности и таблицы соответствия у разных авторов отличаются и здесь не воспроизводятся — для практического применения конкретного алгоритма нужно обращаться к его первоисточнику. Общий принцип один: точность таких схем вариабельна и зависит от выбранного алгоритма, расположения пути, степени предвозбуждения, качества записи ЭКГ и изучаемой популяции; она ниже при минимальном или интермиттирующем предвозбуждении, множественных путях и у детей. Конкретные цифры точности привязаны к отдельным исходным публикациям и не обобщаются как универсальный показатель метода.
Механизм
При манифестирующем атриовентрикулярном дополнительном пути (пучке Кента) при WPW импульс из предсердия проводится в желудочек, минуя физиологическую задержку в АВ-узле. Часть путей проводит только ретроградно и не дает предвозбуждения на ЭКГ в синусовом ритме; атриофасцикулярные пути (волокна Махайма) имеют собственную декрементную антероградную проводимость и не относятся к типичным пучкам Кента — для них описанные ниже закономерности неприменимы. Желудочек в зоне впадения манифестирующего пути возбуждается раньше остального миокарда — формируется дельта-волна, направление которой отражает вектор от места впадения пути к остальному желудочку. Чем ближе отведение к зоне раннего возбуждения, тем более отрицательна начальная часть комплекса (эффект, похожий на зубец Q инфаркта), а отведения, «смотрящие» от этой зоны, регистрируют положительную дельта-волну. Поэтому полярность дельта-волны в разных отведениях косвенно, с ограниченной надежностью, указывает на расположение пути вокруг митрального и трикуспидального колец.
Причины
- Паттерн WPW (манифестирующее предвозбуждение на ЭКГ в покое)
- Синдром WPW — предвозбуждение в сочетании с симптомной тахиаритмией
- Подготовка к электрофизиологическому исследованию и катетерной аблации
- Множественные дополнительные пути (у части пациентов, чаще при синдроме Эбштейна)
- Атриофасцикулярные (реже нодофасцикулярные/нодовентрикулярные) пути Махайма
С чем не перепутать
- Патологический зубец Q истинного инфаркта миокарда — отличает контекст (клиника, динамика ферментов, отсутствие дельта-волны и короткого PQ) против стабильной картины предвозбуждения с коротким интервалом PQ.
- Блокада ножки пучка Гиса — широкий QRS без укорочения PQ и без дельта-волны на восходящем колене.
- Атриофасцикулярный путь Махайма — предсердное прикрепление чаще праволатеральное по трикуспидальному кольцу, дистальное соединение с правой ножкой/волокнами Пуркинье правого желудочка, проведение декрементное антероградное; в синусовом ритме предвозбуждение часто минимально или отсутствует, типично участвует в антидромной тахикардии с морфологией блокады левой ножки.
- Нодофасцикулярный и нодовентрикулярный путь Махайма — начинаются в области АВ-узла, без собственного предсердного прикрепления, и соединяются соответственно с фасцикулой проводящей системы или непосредственно с миокардом желудочка; на поверхностной ЭКГ в синусовом ритме предвозбуждение также обычно минимально или отсутствует.
- Скрытые (concealed) пути без антероградного проведения — на обычной ЭКГ дельта-волны нет вовсе, локализация по поверхностной ЭКГ невозможна, нужна тахикардия или ЭФИ.
Клиническое значение и тактика
Поверхностная ЭКГ-локализация — ориентировочный, а не окончательный метод: она сужает круг поиска перед инвазивным электрофизиологическим исследованием (ЭФИ), помогает выбрать доступ (трансептальный, ретроградный аортальный) и спланировать картирование. Решение об аблации принимается по клиническим показаниям: симптомная тахикардия, эпизоды ФП с предвозбуждением, стратификация риска у бессимптомных пациентов. Высокий риск при манифестирующем пути определяется прежде всего ЭФИ-критериями — короткий антероградный рефрактерный период дополнительного пути, короткий минимальный предвозбуждённый интервал RR при индуцированной ФП, индуцируемая АВ-реципрокная тахикардия и/или наличие нескольких путей. Нагрузочное тестирование может использоваться как неинвазивная оценка постоянства предвозбуждения: только внезапная и полная утрата дельта-волны при нарастании ЧСС, особенно хорошо документированная, говорит в пользу вероятно более низкого риска свойств пути. Этот признак не исключает опасный путь — при нагрузке предвозбуждение может маскироваться слиянием комплексов, а частичное или постепенное уменьшение дельта-волны неинформативно. Отрицательный результат пробы не заменяет ЭФИ у пациентов с показаниями к инвазивной стратификации риска. Врач должен описать тип WPW (A/B), полярность дельта-волны в ключевых отведениях и предположительную зону (левая/правая, передняя/задняя/септальная), указав, что точная локализация устанавливается при внутрисердечном картировании.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка полярности в комплексе, где дельта-волна слита с R и плохо различима — нужно использовать максимальную скорость записи и увеличенную амплитуду.
- Применение алгоритма при интермиттирующем предвозбуждении, когда степень предвозбуждения меняется от комплекса к комплексу — анализировать только комплексы с максимальной дельта-волной.
- Игнорирование возможности нескольких дополнительных путей у одного пациента (чаще при синдроме Эбштейна).
- Попытка точной локализации при минимальном предвозбуждении — алгоритмы валидированы для явной дельта-волны.
- Трактовка типа A/B WPW по V1 как точного указания стороны или подмены полного алгоритма локализации — тип A/B дает лишь грубую, не абсолютную тенденцию по стороне, не позицию по кольцу.
Тип A — всё в V1 вверх (All up) — чаще путь слева; тип B — всё в V1 вниз — чаще путь справа (Both down = right); но это лишь тенденция, не точный диагноз стороны.
1. Какой тип WPW по V1 соответствует положительной дельта-волне и комплексу Rs?
Положительная дельта-волна и доминирующий R в V1 характерны для типа A WPW, что чаще указывает на левостороннюю локализацию пути, хотя точную сторону определяет только полный алгоритм.
2. Отрицательная дельта-волна в II, III, aVF чаще указывает на:
Отрицательная полярность начальной части QRS (дельта-волны) в нижних отведениях формирует псевдо-Q и чаще встречается при путях, расположенных в задненижних сегментах атриовентрикулярного кольца, хотя признак требует анализа совместно с другими отведениями.
3. Что является окончательным методом определения точной позиции дополнительного пути перед аблацией?
Поверхностные алгоритмы дают лишь ориентировочную зону; точная локализация для успешной аблации достигается внутрисердечным электрофизиологическим исследованием с картированием.
Частые вопросы
Что такое тип A и тип B WPW?
Это историческое деление по полярности дельта-волны и QRS в отведении V1: тип A — положительные (R, Rs), чаще соответствует левостороннему пути; тип B — отрицательные (rS, QS), реже изоэлектричные или пограничные комплексы, чаще соответствует правостороннему пути. Это только первый, ориентировочный шаг алгоритмов локализации, не окончательный диагноз позиции пути.
Можно ли точно определить путь только по ЭКГ покоя?
Нет, поверхностная ЭКГ даёт лишь вероятную зону (сторона, передний/задний/септальный сегмент), и каждый отдельный признак ненадёжен сам по себе. Точная локализация для аблации устанавливается при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании с картированием.
Зачем вообще локализовать путь по ЭКГ, если потом всё равно нужно ЭФИ?
Предварительная локализация ускоряет и упрощает инвазивное исследование: помогает выбрать сосудистый доступ, предположить сложность процедуры и настроиться на вероятную зону картирования.
Как алгоритмы поверхностной локализации учитывают септальные пути?
Для парасептальных и среднесептальных путей дельта-волна часто изоэлектрична или имеет промежуточную полярность в нескольких отведениях, что требует последовательного анализа V1 совместно с нижними и боковыми отведениями, а не одного признака.
Чем волокна Махайма отличаются от типичного пучка Кента по ЭКГ?
Атриофасцикулярный путь Махайма проводит декрементно и антероградно к дистальной части правой ножки/правому желудочку, предсердное прикрепление чаще праволатеральное; нодофасцикулярный и нодовентрикулярный варианты начинаются в области АВ-узла без собственного предсердного прикрепления. В синусовом ритме предвозбуждение при этих путях часто минимально или отсутствует, а классическая антидромная тахикардия имеет морфологию блокады левой ножки. Типичный манифестирующий пучок Кента в синусовом ритме обычно дает явную дельта-волну и короткий PQ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J.R. The ECG in Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.