ЭКГ-критерии
- Интервал PQ короче 120 мс у взрослых (при синусовом ритме)
- Дельта-волна — сглаженное начальное отклонение QRS; длительность вариабельна и не используется как самостоятельный обязательный порог, при выраженном предвозбуждении часто занимает примерно 20–40 мс
- QRS обычно ≥ 120 мс при заметном предвозбуждении, с начальной дельта-волной (сливной комплекс); при минимальном или интермиттирующем предвозбуждении QRS может быть нормальной ширины
- Вторичные изменения сегмента ST и зубца T, дискордантные направлению дельта-волны и QRS
- Признаки могут быть непостоянными (интермиттирующими) — на одной записи видны, на другой нет
- Предвозбуждение может быть постоянным или интермиттирующим; при отсутствии антеградного проведения дельта-волна не регистрируется. Скрытый дополнительный путь проводит только ретроградно и не вызывает манифестного предвозбуждения, но может быть субстратом АВ-реципрокной тахикардии. Диагноз и свойства пути оценивают по серийным ЭКГ, мониторированию и при необходимости ЭФИ
Как выглядит на ЭКГ
Классическая триада: короткий PQ (менее 120 мс), дельта-волна и широкий QRS. Дельта-волна — это пологий, «смазанный» переход от зубца P к основной части QRS, отражающий медленное распространение возбуждения по миокарду от места впадения дополнительного пути, в отличие от быстрого проведения по системе Гиса-Пуркинье. Комплекс QRS представляет собой слияние (fusion) двух фронтов возбуждения — раннего через дополнительный путь и обычного через АВ-узел, поэтому его морфология и ширина зависят от соотношения вклада обоих путей. При выраженном предвозбуждении QRS обычно расширен до ≥ 120 мс; при минимальном или интермиттирующем предвозбуждении ширина QRS может оставаться нормальной, и ширина сама по себе не является обязательным абсолютным критерием.
Сегмент ST и зубец T часто изменены дискордантно по отношению к дельта-волне и основному отклонению QRS — это обычно вторичные изменения, однако наличие предвозбуждения не исключает ишемию, и клинику с динамикой следует оценивать отдельно. Степень предвозбуждения (и выраженность всех признаков) может меняться от цикла к циклу и зависит от вегетативного тонуса, проведения через АВ-узел и локализации дополнительного пути.
| Элемент | Изменение |
|---|---|
| PQ | < 120 мс |
| QRS | обычно ≥ 120 мс при выраженном предвозбуждении, дельта-волна |
| ST-T | дискордантны QRS, чаще вторичные |
При интермиттирующем предвозбуждении на одной записи могут быть обычные узкие комплексы, на другой — явные признаки предвозбуждения. Такая интермиттирующая картина обычно является маркером более низкого риска быстрого антеградного проведения по дополнительному пути при фибрилляции предсердий, но не исключает риск полностью.
Механизм
В норме единственный путь из предсердий в желудочки — АВ-узел, который задерживает импульс и защищает желудочки от слишком частой стимуляции. При синдроме предвозбуждения существует добавочный пучок мышечных волокон (дополнительный путь, accessory pathway), соединяющий предсердие и желудочек напрямую, минуя АВ-узел. Проведение по нему быстрее, но начинается не из специализированной проводящей системы, а из обычного миокарда, поэтому ранняя активация желудочка распространяется медленно — это и формирует дельта-волну. Остальная часть желудочков активируется обычным путём через систему Гиса-Пуркинье, и итоговый QRS — результат слияния двух фронтов. Наличие дополнительного пути создаёт анатомический субстрат для кругового движения импульса (re-entry) и пароксизмальных тахикардий.
Причины
- Врождённое наличие дополнительного атриовентрикулярного пути (пучок Кента и его варианты)
- Сочетание с врождёнными пороками сердца — особенно характерна ассоциация с аномалией Эбштейна, часто с множественными дополнительными путями
- Предвозбуждение может встречаться при PRKAG2-синдроме и других редких болезнях накопления гликогена; обычная гипертрофическая кардиомиопатия сама по себе не считается типичной причиной множественных дополнительных путей
- Семейные формы (описаны генетические варианты)
- Изолированная находка у здоровых лиц без структурной патологии сердца
С чем не перепутать
- Блокада ножки пучка Гиса — QRS широкий, но PQ не укорочен, нет дельта-волны, типичная морфология блокады в V1 и V5–V6
- Исторический термин Lown–Ganong–Levine (синдром CLC) ныне не считается самостоятельным доказанным синдромом: короткий PQ при узком QRS без дельта-волны не доказывает наличие дополнительного пути и может быть вариантом нормы
- Нижний или задний инфаркт миокарда — дельта-волну в отведениях II, III, aVF иногда путают с патологическим зубцом Q; отличают по наличию короткого PQ и дискордантным, а не ишемическим изменениям ST-T
- Гипертрофическая кардиомиопатия с псевдо-инфарктными зубцами Q — нет укорочения PQ
- Волокна Махайма — атипичный вариант с иной локализацией и электрофизиологическими свойствами дополнительного пути, PQ может быть нормальным
Клиническое значение и тактика
Сама по себе ЭКГ-находка (бессимптомное предвозбуждение) требует оценки риска: уточнить, есть ли эпизоды тахикардии или синкопе в анамнезе. Синдром WPW — это манифестное предвозбуждение в сочетании с симптомной тахиаритмией, связанной с дополнительным путём (прежде всего АВ-реципрокной тахикардией или предвозбуждённой ФП); при отсутствии симптомов правильнее говорить о бессимптомном паттерне желудочкового предвозбуждения, а не о синдроме WPW. При симптомной аритмии показано направление к аритмологу для электрофизиологического исследования и решения вопроса о катетерной аблации дополнительного пути. Главная опасность — развитие фибрилляции предсердий с быстрым антеградным проведением по дополнительному пути: короткий эффективный рефрактерный период пути может привести к очень высокой частоте желудочкового ответа и трансформации в фибрилляцию желудочков. Отдельный механизм ширококомплексной тахикардии — антидромная АВ-реципрокная тахикардия, при которой импульс идёт антеградно по дополнительному пути и ретроградно через АВ-узел.
При ФП на фоне предвозбуждения не применяют аденозин, дигоксин, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы и внутривенный амиодарон — эти препараты замедляют проведение через АВ-узел и облегчают проведение по дополнительному пути. Врач должен распознать такую ФП (нерегулярный широкий QRS с меняющейся морфологией и высокой ЧСС). При гемодинамической нестабильности показана немедленная синхронизированная кардиоверсия; при стабильности — препарат, действующий на дополнительный путь (например, прокаинамид по локальному протоколу), либо кардиоверсия.
Частые ошибки при расшифровке
- Пропуск дельта-волны при малой её выраженности или интермиттирующем предвозбуждении
- Трактовка дельта-волны в нижних или боковых отведениях как патологического зубца Q (псевдоинфарктный паттерн)
- Диагностика блокады ножки при широком QRS без оценки интервала PQ
- Назначение препаратов, блокирующих АВ-узел, при ФП с предвозбуждением из-за неузнавания широкого нерегулярного ритма как такой ФП
- Путаница с историческим синдромом CLC, где истинное желудочковое предвозбуждение не доказано
1. Какой интервал укорочен при синдроме предвозбуждения желудочков?
Дополнительный путь минует задержку в АВ-узле, поэтому желудочки активируются раньше срока — интервал PQ укорочен.
2. Что формирует дельта-волну на ЭКГ?
Дополнительный путь впадает в обычный миокард желудочка, где проведение медленнее, чем по специализированной проводящей системе, что даёт пологое начало QRS.
3. Какие препараты противопоказаны при фибрилляции предсердий на фоне предвозбуждения?
Блокада АВ-узла может увеличить долю проведения по дополнительному пути и резко ускорить желудочковый ответ, повышая риск фибрилляции желудочков.
Частые вопросы
Чем отличается синдром предвозбуждения от синдрома WPW?
Синдром предвозбуждения — это ЭКГ-находка (короткий PQ, дельта-волна, широкий QRS) независимо от симптомов. Синдромом WPW называют манифестное предвозбуждение в сочетании с симптомной тахиаритмией, связанной с дополнительным путём; без симптомов используют термин «бессимптомный паттерн желудочкового предвозбуждения».
Опасно ли предвозбуждение без симптомов?
Риск ниже, чем при симптомном варианте, но не нулевой. Решение о дальнейшем обследовании (включая оценку свойств дополнительного пути) принимает аритмолог с учётом возраста, профессии и сопутствующих факторов.
Как отличить дельта-волну от патологического зубца Q?
При предвозбуждении интервал PQ укорочен, а начальное отклонение QRS пологое и переходит в основной комплекс без чёткой границы. При инфаркте PQ в норме, а патологический Q/QS оценивают по длительности, глубине, соотношению с R в соседних отведениях и динамике ST-T. При сомнении помогают сравнение с предыдущими ЭКГ, визуализирующие методы и клинический контекст.
Почему при ФП с предвозбуждением нельзя давать препараты, блокирующие АВ-узел?
Эти препараты замедляют проведение через АВ-узел, но не через дополнительный путь. Это может увеличить долю проведения по дополнительному пути и резко ускорить желудочковый ответ, повышая риск перехода в фибрилляцию желудочков.
Может ли предвозбуждение исчезать на разных ЭКГ одного пациента?
Да, это называется интермиттирующим предвозбуждением и отражает переменный вклад дополнительного пути в зависимости от вегетативного тонуса и проведения в АВ-узле. Обычно это маркер более низкого риска быстрого антеградного проведения при ФП, но не исключает его полностью.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.