ЭКГ-критерии
- Ритм нерегулярный (нерегулярно нерегулярный), интервалы RR без постоянного паттерна
- ЧСС желудочков очень высокая, нередко 200–300/мин, иногда выше 300/мин
- QRS варьируют по ширине и морфологии вследствие меняющейся степени предвозбуждения и слияния импульсов АВ-узлового и дополнительного проведения — иногда от узких до широких
- У предвозбуждённых комплексов может быть пологое начальное отклонение, соответствующее дельта-волне, но на тахикардиограмме при высокой частоте оно часто не различимо
- Кратчайший предвозбуждённый интервал RR ≤250 мс во время ФП — не обязательный диагностический критерий, а маркер высокого риска быстрого проведения по дополнительному пути
- Зубцы P не видны, волны фибрилляции предсердий (f-волны) могут быть видны между комплексами
- Дельта-волна и короткий интервал PQ на синусовой ЭКГ (до или после пароксизма) подтверждают манифестное предвозбуждение, но их отсутствие после купирования ФП не исключает проведения по дополнительному пути во время самой аритмии (интермиттирующее предвозбуждение)
Как выглядит на ЭКГ
Ритм нерегулярный во всех отведениях, зубцы P отсутствуют, видна волнистая изолиния фибрилляции предсердий. Главная особенность — QRS изменчивой ширины и морфологии от комплекса к комплексу в пределах одной записи. Это следствие меняющейся степени слияния проведения по АВ-узлу и по дополнительному пути: часть комплексов ближе к узким, часть — к широким с пологим начальным отклонением, напоминающим дельта-волну, но при высокой частоте оно часто сглажено и плохо различимо. Такая полиморфная картина — комплексы разной формы и ширины на одной плёнке — ключевое отличие от мономорфной желудочковой тахикардии.
Очень высокая ЧСС (200–300/мин и выше), нерегулярный ритм и вариабельная морфология широких QRS в сочетании должны вызывать подозрение на предвозбуждённую ФП, хотя сама по себе высокая частота не является диагностическим критерием: при обычной ФП, особенно у молодых пациентов или на фоне симпатической активации, частота тоже может быть высокой. Кратчайший предвозбуждённый интервал RR ≤250 мс оценивают отдельно — это не признак, подтверждающий или исключающий диагноз, а маркер высокого риска перехода в фибрилляцию желудочков. При скорости записи 25 мм/с это соответствует примерно 6,25 мм (6,25 малых клеток); оценивать нужно именно кратчайший RR между предвозбуждёнными комплексами, а не произвольную пару широких QRS.
| Признак | Типичная ФП | ФП при WPW |
|---|---|---|
| QRS | чаще узкий, морфология стабильнее | от узкого до широкого, меняющаяся морфология |
| ЧСС | обычно до 150–180/мин, но может быть выше | часто 200–300/мин |
| Ограничение АВ-узлом | да (с оговорками) | нет (доп. путь обходит узел) |
После купирования или на фоне замедления аритмии синусовые комплексы могут показать типичную дельта-волну и короткий интервал PQ, что подтверждает манифестное предвозбуждение. Но предвозбуждение бывает интермиттирующим: отсутствие дельта-волны на синусовой ЭКГ после пароксизма не исключает, что во время самой ФП импульсы шли по дополнительному пути.
Механизм
При синдроме WPW есть дополнительный путь (пучок Кента), соединяющий предсердие и желудочек напрямую, минуя АВ-узел. АВ-узел физиологически замедляет и ограничивает частоту проведения на желудочки — это защитный фильтр с декрементной проводимостью. Дополнительный путь такой декрементной проводимости не имеет: он может проводить быстро и без нормального АВ-узлового ограничения. Особенно опасен путь с коротким эффективным рефрактерным периодом — он способен провести на желудочки большое число предсердных импульсов с очень короткими интервалами RR, иногда вызывая опасно высокую частоту желудочкового ответа. Часть импульсов идёт через АВ-узел (комплекс ближе к узкому), часть — через дополнительный путь (комплекс шире, с чертами дельта-волны), отсюда полиморфная картина. При очень высокой частоте и коротких интервалах RR желудочки могут начать сокращаться хаотично — развивается фибрилляция желудочков.
Причины
- Наличие антероградно проводящего дополнительного пути при синдроме WPW; такой путь может также участвовать в антидромной или ортодромной АВ-реципрокной тахикардии
- Провоцирующий фактор: собственно пароксизм фибрилляции предсердий у пациента с WPW (может быть первым проявлением синдрома)
- Риск выше при коротком антероградном эффективном рефрактерном периоде дополнительного пути
- Иногда провоцируется приёмом алкоголя, катехоламинов, физической нагрузкой
С чем не перепутать
Полиморфная желудочковая тахикардия — дифференциация может быть сложной: предвозбуждённая ФП тоже нерегулярна и может иметь очень широкие и меняющиеся комплексы, а известный диагноз WPW не исключает ЖТ. При сомнении ширококомплексную тахикардию следует вести как потенциально жизнеугрожающую.
ФП с аберрантным проведением (феномен Ашмана) — широкие комплексы при аберрации чаще имеют вид физиологической блокады ножки (чаще правой) с относительно стабильной морфологией, но по одной морфологии надёжно отличить аберрацию от предвозбуждения нельзя.
Трепетание желудочков/фибрилляция желудочков — предвозбуждённая ФП с очень короткими интервалами RR может дегенерировать в фибрилляцию желудочков; при сомнении тактика как при жизнеугрожающей тахиаритмии.
Обычная ФП с высокой ЧСС — QRS чаще узкие и морфология обычно стабильнее, но возможны аберрантные широкие комплексы; высокая ЧСС сама по себе лишь повышает подозрение на предвозбуждение и не является надёжным разграничительным признаком.
Клиническое значение и тактика
ФП при WPW — неотложное состояние с риском перехода в фибрилляцию желудочков и внезапную смерть, особенно при кратчайшем предвозбуждённом RR ≤250 мс и ЧСС выше 200/мин. Ключевое правило: не применять препараты, блокирующие АВ-узел, — дигоксин, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы и аденозин; также не следует использовать внутривенный амиодарон как средство контроля такой тахикардии из-за риска ускорения проведения по дополнительному пути. Устранение конкурирующего АВ-узлового проведения может усилить относительную долю проведения по дополнительному пути и повысить риск фибрилляции желудочков.
При нестабильной гемодинамике выполняют немедленную синхронизированную кардиоверсию. Если на фоне крайне нерегулярного и полиморфного ритма синхронизация ненадёжна или невозможна (в том числе при истинной фибрилляции или полиморфной ЖТ), а также при отсутствии пульса — наносят немедленный несинхронизированный разряд (дефибрилляцию), не теряя времени на попытки синхронизации. При стабильном состоянии рассматривают антиаритмики, замедляющие проведение по дополнительному пути (по руководствам ESC по ФП — прокаинамид (новокаинамид), ибутилид). После купирования пациента направляют на катетерную аблацию дополнительного пути как радикальное решение проблемы.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять полиморфную картину широких QRS за желудочковую тахикардию и не распознать нерегулярность ритма
- Не заметить исходную дельта-волну на синусовых комплексах до или после пароксизма, либо ошибочно исключить диагноз из-за её отсутствия после купирования ФП
- Назначить верапамил или гликозид при широком нерегулярном QRS без уточнения диагноза — риск спровоцировать ФЖ
- Спутать с обычной ФП с аберрацией, не обратив внимание на экстремально высокую ЧСС и вариабельность ширины QRS
- Трактовать RR ≤250 мс как обязательный критерий диагноза, а не как маркер высокого риска, и на этом основании исключить предвозбуждённую ФП
FBI-тахикардия: Fast (частая), Broad (широкие QRS), Irregular (нерегулярная)
1. Какой ЭКГ-признак наиболее характерен для ФП при синдроме WPW?
Меняющаяся степень слияния проведения по АВ-узлу и дополнительному пути даёт полиморфную картину на фоне нерегулярного ритма ФП.
2. Какие препараты противопоказаны при ФП с WPW из-за риска ускорения проведения по дополнительному пути?
Блокада АВ-узла устраняет конкурирующий путь проведения, что может усилить относительное проведение по дополнительному пути и повысить риск фибрилляции желудочков.
3. Как правильно трактовать кратчайший предвозбуждённый интервал RR ≤250 мс при ФП с WPW?
Это не обязательный диагностический критерий, а маркер высокого риска быстрого проведения по дополнительному пути и возможного перехода в ФЖ.
Частые вопросы
Почему при ФП с WPW нельзя давать верапамил или дигоксин?
Эти препараты блокируют проведение через АВ-узел. При предвозбуждённой ФП устранение этого конкурирующего пути проведения может усилить относительную долю проведения по дополнительному пути и ускорить желудочковый ответ, повышая риск фибрилляции желудочков.
Как отличить ФП при WPW от желудочковой тахикардии?
При ФП с WPW ритм нерегулярный, а ширина и форма QRS меняются от комплекса к комплексу на одной записи. Мономорфная ЖТ обычно регулярна и имеет постоянную морфологию QRS. Но отличие от полиморфной ЖТ может быть сложным, и при сомнении тактику выбирают как при жизнеугрожающей тахиаритмии.
Опасна ли ФП при WPW?
Да, это одна из самых опасных тахиаритмий при предвозбуждении: при коротком предвозбуждённом интервале RR и очень высокой частоте желудочкового ответа возможен переход в фибрилляцию желудочков и внезапную сердечную смерть.
Что делать врачу при обнаружении такой ЭКГ?
При нестабильной гемодинамике выполняют немедленную электрическую кардиоверсию (синхронизированную, а при ненадёжной синхронизации или отсутствии пульса — несинхронизированный разряд). При стабильном состоянии рассматривают антиаритмики, замедляющие проведение по дополнительному пути, избегая блокаторов АВ-узла и амиодарона. В дальнейшем пациента направляют на катетерную аблацию дополнительного пути.
Если после купирования ФП на ЭКГ нет дельта-волны, значит ли это, что WPW исключён?
Нет. Предвозбуждение может быть интермиттирующим: дополнительный путь способен проводить импульсы во время ФП, но не проявляться дельта-волной и коротким PQ на синусовом ритме после пароксизма. Отсутствие этих признаков не исключает проведение по дополнительному пути во время аритмии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Предвозбуждение желудочков»
Источники
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.