Гиперкальциемия на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Наиболее характерное ЭКГ-изменение при гиперкальциемии — укорочение интервала QT, которое происходит преимущественно за счёт сокращения сегмента ST. Зубец T часто сохраняет обычную форму, но «подступает» к комплексу QRS почти без паузы, так что переход от S к T выглядит резким, иногда ST практически не определяется как отдельный сегмент. Этот признак может отсутствовать или быть маловыраженным даже при подтверждённой гиперкальциемии, поэтому ЭКГ не заменяет биохимическое исследование крови.

QT измеряют в отведении с хорошо различимыми началом QRS и окончанием зубца T, обычно выбирая наиболее длинный достоверно измеряемый интервал и проверяя несколько отведений; часто для этого удобны II и V5–V6, где T выражен хорошо и нет наложения U-волны. Для сопоставления при разной ЧСС используют коррекцию (формула Базетта или Фридериции), но жёсткой линейной зависимости и однозначного порога (как, например, для удлинённого QT) для диагностики гиперкальциемии в руководствах нет — ориентируются на динамику, клинический контекст и степень укорочения.

При умеренной гиперкальциемии ЭКГ может ограничиться только укорочением QT, ритм и проводимость не меняются. При выраженной и тяжёлой гиперкальциемии (гиперкальциемический криз) могут присоединяться:

Укорочение QT за счёт ST больше характерно для гиперкальциемии, а пиковые узкие зубцы T — для ранней гиперкалиемии, однако форма и амплитуда T имеют значительное перекрытие между состояниями и зависят от многих факторов, поэтому по одной ЭКГ надёжно разграничить вклад каждого электролита нельзя — нужно лабораторное определение.

Механизм

Кальций участвует в фазе 2 (плато) потенциала действия кардиомиоцита, где медленный кальциевый ток через каналы L-типа поддерживает деполяризованное состояние мембраны. Повышение внеклеточного кальция изменяет электрофизиологию плато потенциала действия и ускоряет его завершение, что преимущественно укорачивает сегмент ST и, соответственно, весь интервал QT. Зубец T отражает преимущественно реполяризацию желудочков и при этом меняется не так закономерно, поэтому укорочение QT идёт в основном за счёт ST, а не T, хотя этот паттерн непостоянен. При очень высоком уровне кальция страдает и проведение через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, что может давать удлинение PR и расширение QRS.

Причины

• Первичный гиперпаратиреоз (самая частая причина в амбулаторной практике)
• Злокачественные новообразования (паранеопластическая гиперкальциемия, метастазы в кости, секреция ПТГ-подобного пептида)
• Избыточный приём препаратов кальция и витамина D
• Тиреотоксикоз
• Длительная иммобилизация
• Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулёз)
• Передозировка тиазидных диуретиков
• Молочно-щелочной синдром
• Хроническая болезнь почек с третичным гиперпаратиреозом или ятрогенной перегрузкой кальцием/витамином D

С чем не перепутать

• Синдром короткого QT (врождённый) — укорочение QT без электролитных нарушений, часто с высокими симметричными зубцами T и семейным анамнезом внезапной смерти
• Гиперкалиемия — также может сопутствовать гиперкальциемии; типично даёт заострённые узкие зубцы T, но тяжёлая гиперкалиемия способна также уплощать или устранять зубец P, удлинять PR, расширять QRS вплоть до синусоидного комплекса; при сочетанных нарушениях разделить вклад каждого электролита по одной ЭКГ надёжно нельзя, нужны лабораторные данные
• Действие дигоксина на ЭКГ — укорочение QT с характерной «корытообразной» депрессией ST (сегмент ST провисает, а не исчезает), часто с изменением формы зубца T
• Тахикардия — абсолютный QT физиологически укорачивается при учащении ритма; оценивать нужно именно QTc, предпочтительно по формуле Фридериции или другому валидированному методу, с учётом ограничений всех формул коррекции. Сама по себе тахикардия не объясняет истинно укороченный QTc — если QTc остаётся низким после корректной коррекции, нужно искать электролитную или иную причину, а не относить это на счёт частоты

Клиническое значение и тактика

Изменения ЭКГ при гиперкальциемии сами по себе редко становятся причиной жизнеугрожающих аритмий, но служат важным и быстрым клиническим маркером: укорочение QT у пациента с жалобами (слабость, тошнота, полиурия, боли в костях, спутанность) должно насторожить в отношении гиперкальциемии и инициировать биохимическое исследование: общий кальций с альбумином или ионизированный кальций, креатинин/СКФ, фосфат и магний; после подтверждения гиперкальциемии — определение ПТГ и дальнейший поиск причины.

При тяжёлой гиперкальциемии с брадикардией, удлинением PR и расширением QRS риск нарастает — возможны прогрессирование АВ-блокады и остановка сердца в систоле (асистолия на фоне крайне высокого кальция описана как казуистика). Такие изменения требуют экстренной оценки уровня кальция и начала патогенетической терапии гиперкальциемического криза на уровне стационара.

Врачу функциональной диагностики важно: при обнаружении укорочения QT без очевидной причины (не тахикардия, не дигоксин) рекомендовать проверку кальция, калия и магния, прежде всего для выявления сопутствующих нарушений. Гипомагниемия обычно удлиняет QT и повышает риск torsades de pointes, а не укорачивает его; к типичным причинам короткого QT относят гиперкальциемию, гиперкалиемию, гипертермию, ацидоз, а также ряд лекарственных и врождённых состояний.

Частые ошибки при расшифровке

• Не измерять QT и пропускать единственный значимый, хотя и непостоянный признак — укорочение интервала
• Опираться на жёсткий числовой порог QTc как на диагностический критерий гиперкальциемии, хотя такого порога в руководствах нет
• Путать укорочение QT при гиперкальциемии с заострёнными зубцами T гиперкалиемии, хотя форма T при обоих состояниях может перекрываться
• Не учитывать частоту сердечных сокращений при оценке QT без коррекции, помня при этом, что формула Базетта переоценивает QTc при тахикардии и недооценивает при брадикардии
• Игнорировать клинический контекст (онкология, терапия витамином D, симптомы) при случайной находке короткого QT
• Приписывать брадикардию и АВ-блокаду только гиперкальциемии без исключения сопутствующей гиперкалиемии или приёма препаратов

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Электролиты и обмен»

Весь раздел

Источники

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.