ЭКГ-критерии
- Найти точку J — место перехода QRS в сегмент ST
- Определить изолинию: обычно уровень сегмента PR (реже TP)
- Для оценки подъёма ST измерить смещение в точке J в двух смежных анатомических отведениях
- Для оценки депрессии ST измерить смещение через 0,06–0,08 с после J (J+60/J+80)
- Оценить форму: вогнутая, выпуклая, горизонтальная, косовосходящая, косонисходящая
- Сравнить с возрастными и половыми пороговыми значениями для V2–V3
- Проверить реципрокные изменения в противоположных отведениях
- Сопоставить с клиникой, исходной ЭКГ и динамикой серийных записей
Как выглядит на ЭКГ
Сегмент ST начинается в точке J (конец QRS) и заканчивается у начала зубца T. В норме он плавно переходит в зубец T без резкой границы, расположен на изолинии или отклонён минимально.
| Параметр | Норма |
|---|---|
| Положение | на изолинии ± небольшое смещение |
| Форма | плавный переход в зубец T, без излома |
| Длительность | отдельно не нормируется, зависит от ЧСС |
Небольшой подъём ST в грудных отведениях V2–V3 — вариант нормы, особенно у молодых мужчин (ранняя реполяризация). Пороги различаются по полу и возрасту: в V2–V3 диагностический подъём составляет ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм у мужчин <40 лет и ≥1,5 мм у женщин (в соответствии с универсальным определением ИМ). В конечностных отведениях (I, II, III, aVL, aVF) и V4–V6 отклонение в норме минимально — не более 0,5 мм вниз и обычно до 1 мм вверх.
Форму сегмента описывают отдельно: горизонтальная или косонисходящая депрессия повышает вероятность ишемии; косовосходящая депрессия (например, при тахикардии) часто функциональна, но не исключает ишемию. Подъём ST может быть вогнутым (concave, вогнутость типична для ранней реполяризации и перикардита) или выпуклым куполообразным (tombstoning). Седловидная (saddleback) морфология в V1–V2 встречается при синдроме Бругада типов 2–3 и требует клинической оценки. Сам характер подъёма без клиники и динамики не позволяет достоверно отличить острую ишемию от других причин.
Изменения сегмента ST всегда трактуют по группам отведений, соответствующих анатомическим стенкам: перегородка V1–V2, передняя V3–V4, боковая I, aVL, V5–V6, нижняя II, III, aVF, задняя V7–V9 (в V1–V3 зеркально — депрессия), правый желудочек V3R–V4R.
Механизм
Сегмент ST соответствует фазе 2 потенциала действия кардиомиоцитов желудочков — плато, когда все клетки миокарда практически одновременно деполяризованы и разности потенциалов между участками минимальны, поэтому на поверхностной ЭКГ регистрируется почти прямая линия.
Любая неоднородность реполяризации — ишемия, повреждение мембраны, электролитные нарушения, перегрузка объёмом или давлением, изменение хода деполяризации при блокадах — создаёт градиент потенциала между участками миокарда уже на этапе плато, что смещает сегмент ST от изолинии. Подъём ST отражает ток повреждения при трансмуральном поражении, депрессия может означать субэндокардиальную ишемию или реципрокные изменения от очага повреждения в других отведениях. Это упрощённая модель, удобная для объяснения, но не абсолютное анатомическое правило: по форме смещения ST нельзя достоверно судить о глубине поражения.
Причины
Подъём сегмента ST: ИМпST и его эквиваленты (волны де Винтера, паттерн Асланджера, признак южноафриканского флага, задний ИМ, подъём в aVR при тяжёлой многососудистой ишемии), стенокардия Принцметала (вазоспастическая), перикардит, аневризма ЛЖ, синдром Бругада, ранняя реполяризация, гиперкалиемия.
Депрессия сегмента ST: субэндокардиальная ишемия, ОКС без подъёма ST, дигиталисный эффект (корытообразная депрессия), гипертрофия желудочков с систолической перегрузкой, блокада ножек пучка Гиса, тахикардия (функциональные изменения), старый инфаркт.
С чем не перепутать
Ранняя реполяризация vs ИМпST: при реполяризации подъём вогнутый, стабильный на серийных ЭКГ, зубцы T обычно высокие и положительные, обычно нет реципрокной депрессии. При ИМпST подъём часто выпуклый или прямой косовосходящий, ограничен территорией, может быть реципрокная депрессия, нарастает в динамике.
Пеникардит vs ИМпST: при перикардите подъём ST диффузный (не ограничен одной территорией), вогнутый, часто с депрессией сегмента PR; типично противоположное смещение (депрессия ST, подъём PR) в отведении aVR и нередко в V1.
Синдром Бругада vs блокада правой ножки: при Бругада тип 1 — куполообразный подъём ST с последующим нисходящим коленом и отрицательным зубцом T в V1–V2; может сочетаться с морфологией, похожей на БПНПГ. Наличие RSR' не является решающим признаком различия.
Diitalis-эффект vs ишемическая депрессия: при действии дигиталиса депрессия корытообразная (sagging), с укороченным QT, обычно без клиники ишемии.
Клиническое значение и тактика
Подъём ST, отвечающий критериям ИМпST, оценивают в точке J в двух смежных отведениях. Новый подъём ≥1 мм в отведениях, кроме V2–V3; в V2–V3 применяют половозрастные пороги (≥2 мм у мужчин ≥40 лет и женщин, ≥2,5 мм у мужчин <40 лет). При соответствии критериев и клинике острого коронарного синдрома показана экстренная реперфузия (первичное ЧКВ в рекомендованном окне <120 мин от первого ЭКГ).
Депрессия сегмента ST при подозрении на ОКС является маркером, повышающим вероятность ишемии, но ОКС без подъёма ST — клинический диагноз, учитывающий симптомы и высокочувствительный тропонин. Депрессия может быть хронической или связана с гипертрофией, блокадой, дигиталисом, тахикардией. Находку оценивают с клиникой, серийными ЭКГ и биомаркерами; при ОКСбпST применяют раннюю инвазивную стратегию по показаниям, основываясь на стратификации риска, без жёсткого временного окна.
Отдельно выделяют ЭКГ-паттерны, подозрительные на острую коронарную окклюзию без классического подъёма ST (эквиваленты окклюзии, OMI): волны де Винтера, паттерн Асланджера, признак южноафриканского флага, депрессия в V1–V3 как признак заднего ИМ. Эти паттерны требуют срочной оценки, повторной ЭКГ, клинической корреляции и консультации кардиолога/специалиста по интервенциям. Немедленная инвазивная стратегия показана при соответствующей клинике, сохраняющейся ишемии, гемодинамической или электрической нестабильности, а не автоматически при каждом паттерне.
Подъём ST в отведении aVR с диффузной депрессией в других отведениях рассматривается как маркер высокого риска (тяжёлая субэндокардиальная ишемия или окклюзия ствола ЛКА), но не является специфичным для окклюзии ствола; встречается и при других состояниях (тахикардия, анемия). Для заднего ИМ запись V7–V9 важна — подъём ST там обычно диагностически значим от 0,5 мм и выше.
Куполообразный подъём ST («надгробие», tombstoning) ассоциирован с тяжёлой острой ишемией и неблагоприятным прогнозом, но не доказывает размер или трансмуральность инфаркта. Важно оценивать сегмент ST в динамике: сравнение с предыдущими ЭКГ резко повышает диагностическую ценность находки.
Частые ошибки при расшифровке
Измерение смещения ST произвольно внутри сегмента вместо точки J — приводит к неточности критериев ИМпST. Использование одной и той же точки отсчёта (J или J+60/80 мс) для всех задач без учёта того, что подъём ИМ измеряют в точке J, а депрессию — обычно позже. Игнорирование формы (вогнутый/выпуклый, горизонтальный/косовосходящий) — оценка только по абсолютным миллиметрам без характеристики морфологии. Применение одинакового порога подъёма ST в V2–V3 без учёта пола и возраста пациента. Пропуск реципрокной депрессии в противоположных отведениях при подозрении на ИМпST. Неучёт исходной ЭКГ при оценке остроты изменений — старая депрессия/подъём не считаются новыми.
1. От какой анатомической точки отсчитывают подъём сегмента ST при оценке критериев острого инфаркта миокарда с подъёмом ST?
Точка J — переход комплекса QRS в сегмент ST, стандартная точка отсчёта для измерения подъёма ST по критериям ИМпST согласно руководствам.
2. Какой паттерн сегмента ST и сопутствующих изменений наиболее характерен для острого перикардита?
При перикардите подъём ST обычно диффузный (не ограничен одной территорией), вогнутый, с характерной депрессией сегмента PR и противоположными изменениями (депрессия ST, подъём PR) в aVR.
3. Что означает куполообразный подъём сегмента ST («надгробие», tombstoning) в острой фазе?
Tombstoning — неблагоприятный описательный ЭКГ-паттерн, связанный с тяжёлой ишемией и худшим прогнозом, но он не является самостоятельным доказательством размера инфаркта или его трансмуральности; требует клинической оценки.
Частые вопросы
Как правильно измерять сегмент ST?
Подъём ST, включая критерии ИМпST, измеряют в точке J (конец QRS) относительно изолинии (уровень PR). Депрессию ST измеряют через 0,06–0,08 с после точки J (J+60/J+80 мс) в точке, соответствующей расстоянию, выбранному по стандарту. Точка отсчёта зависит от цели: диагностика острого ИМ требует измерения именно в точке J.
Чем отличается подъём ST при инфаркте от ранней реполяризации?
При ИМпST подъём часто выпуклый или прямой косовосходящий, ограничен определённой территорией, может сопровождаться реципрокной депрессией и нарастает в динамике. При ранней реполяризации подъём вогнутый, стабильный, без реципрокных изменений. Эти признаки повышают или снижают вероятность, но интерпретация требует клинического контекста и серийных ЭКГ.
Опасна ли депрессия сегмента ST?
Новая или динамическая горизонтальная/косонисходящая депрессия ST обычно ≥0,5 мм в двух смежных отведениях повышает вероятность ишемии и входит в признаки ОКСбпST. Косовосходящая депрессия часто функциональна (например, при тахикардии), но не исключает ишемию полностью. Значение имеют амплитуда, отведения, клинический контекст, исходная ЭКГ и динамика.
Почему пороги подъёма ST в V2–V3 различаются по полу и возрасту?
Физиологически подъём ST в V2–V3 выше у мужчин, особенно молодых, что связано с особенностями реполяризации. Универсальное определение инфаркта миокарда учитывает эту вариабельность: ≥2,5 мм у мужчин <40 лет, ≥2 мм у мужчин ≥40 лет и женщин. Эти пороги применяют при подозрении на острый ИМ с соответствующей клиникой; для оценки нормы используют более мягкие критерии.
Что такое точка J и почему её правильное определение важно?
Точка J — переход комплекса QRS в сегмент ST, граница между деполяризацией и реполяризацией. От неё отмеряют подъём ST при оценке критериев острого ИМ. Неточное определение точки J приводит к ошибкам диагностики: пропусках STEMI или ложноположительным интерпретациям.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Thygeson K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Eur Heart J. 2018
- Goldberger AL. Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
- Hampton JR. The ECG in Practice, последнее издание
- Орлов ВН. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.