ЭКГ-критерии
- Синусовая брадикардия: ЧСС менее 60 в мин, зубец P нормальной морфологии перед каждым QRS; признак непостоянный
- Низкий вольтаж QRS: максимальная амплитуда комплекса QRS менее 5 мм во всех стандартных отведениях от конечностей и/или менее 10 мм во всех грудных отведениях
- Неспецифическое уплощение зубца T или изменения ST-T: оценивают во всех отведениях с учётом клинического контекста, специфического для гипотиреоза распределения по отведениям нет; выраженная инверсия T не специфична для гипотиреоза и требует исключения ишемии, гипертрофии и электролитных нарушений
- Удлинение интервала QT/QTc: QTc рассчитывают по формуле Bazett — QTc = QT / √RR, или по формуле Fridericia — QTc = QT / ∛RR (RR в секундах). Ориентировочно QTc более 450 мс у мужчин и более 460 мс у женщин считают удлинённым, QTc 500 мс и более — существенно повышенным риском torsades. При брадикардии формула Bazett склонна переоценивать интервал (даёт завышенный QTc), поэтому предпочтительнее Fridericia или другой валидированный метод
- Возможная депрессия сегмента ST или инверсия T: изменения неспецифичны; при симптомах или динамике на ЭКГ пациента обследуют по алгоритмам ОКС, а не трактуют изменения как доброкачественные по одной записи
- Электрическая альтернация при сопутствующем значительном перикардиальном выпоте: требует срочной клинической оценки и эхокардиографии
Как выглядит на ЭКГ
ЭКГ при гипотиреозе неспецифична, строгой обязательной картины нет. Проверяют по порядку несколько элементов.
| Элемент | Изменение | Отведения |
|---|---|---|
| Ритм | возможна синусовая брадикардия | II, ритм-полоска |
| QRS | возможен низкий вольтаж | конечностные и/или грудные |
| Зубец T | возможно уплощение или неспецифические изменения | все отведения |
| Интервал QT | иногда удлинён | II, V5 |
| Интервал PQ | иногда слегка удлинён | II |
Ритм обычно синусовый, может быть замедлен, но выраженная брадикардия не обязательна. Зубец P сохранён. Комплекс QRS обычно узкий при отсутствии сопутствующего нарушения проводимости, однако возможны блокада ножек пучка Гиса и расширение QRS, особенно при тяжёлом заболевании — это требует отдельной оценки и не должно автоматически списываться на гипотиреоз. Амплитуда QRS может быть снижена в части отведений, но не обязана быть низкой во всех группах сразу — критерий низкого вольтажа оценивают по максимальной амплитуде QRS раздельно в конечностных и грудных отведениях. Снижение вольтажа при гипотиреозе может быть связано со снижением метаболической активности миокарда, накоплением гидрофильных мукополисахаридов в интерстиции, а также с сопутствующим перикардиальным выпотом — он не является воспалительным перикардитом, просто жидкость в полости перикарда усиливает эффект низкого вольтажа. Кроме того, низкий вольтаж многофакторен: свой вклад вносят ожирение, эмфизема лёгких и инфильтративные заболевания миокарда, поэтому находку нельзя автоматически связывать с гипотиреозом. Зубец T может быть плоским или слабо отрицательным; выраженная или динамически меняющаяся инверсия T не считается типичной для гипотиреоза и требует оценки с учётом симптомов, прежних ЭКГ и показаний к обследованию на ишемию. Сегмент ST обычно на изолинии, иногда минимальная депрессия. QTc у части пациентов удлинён; клинически значимое удлинение встречается не у всех, риск torsades de pointes выше при QTc 500 мс и более, брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии и приёме QT-пролонгирующих препаратов. При выраженном гипотиреозе и большом перикардиальном выпоте возможна электрическая альтернация — она возникает при значительном подвижном выпоте, особенно близком к тампонаде, но её отсутствие тампонаду не исключает, и находка требует срочной эхокардиографии.
Механизм
Дефицит тиреоидных гормонов снижает экспрессию и активность ионных каналов и Na+/K+-АТФазы кардиомиоцитов. Снижаются автоматизм синусового узла и хронотропный ответ, а также могут изменяться проводимость в АВ-узле (в части случаев — небольшое удлинение PQ) и реполяризация желудочков. Снижается сократимость и метаболическая активность миокарда, что вместе с накоплением гидрофильных мукополисахаридов в интерстиции (микседема) и нередким перикардиальным выпотом может уменьшать суммарный вектор ЭДС сердца — отсюда возможный низкий вольтаж QRS. Изменения реполяризации могут приводить к уплощению зубца T и иногда к удлинению интервала QT/QTc, но выраженность этих изменений у разных пациентов существенно различается.
Причины
- Первичный гипотиреоз (аутоиммунный тиреоидит Хашимото, послеоперационный, после терапии радиоактивным йодом)
- Вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический) гипотиреоз
- Йододефицит
- Медикаментозный гипотиреоз (амиодарон, литий, тиреостатики)
Тяжёлый декомпенсированный гипотиреоз может осложниться микседематозной комой — редким жизнеугрожающим состоянием с гипотермией, нарушением сознания и выраженной брадикардией.
С чем не перепутать
- Перикардит/выпот без гипотиреоза: низкий вольтаж и электрическая альтернация похожи, но брадикардия не обязательный спутник; нужны гормональный профиль и эхокардиография
- Гипотермия: также возможны брадикардия и низкий вольтаж, но при гипотермии часто появляется волна Осборна — она поддерживает диагноз, но не абсолютно специфична для него; при гипотиреозе она не типична
- ХОБЛ/эмфизема лёгких: возможны вертикальная или правая ЭОС, низкий вольтаж и признаки лёгочного сердца, но картина вариабельна и не обязательна; ориентируются на клинику, рентгенографию/КТ и эхокардиографию по показаниям
- Синдром слабости синусового узла: брадикардия без низкого вольтажа и без типичных изменений T
- Гиперкалиемия: обычно вызывает высокие заострённые зубцы T, а при прогрессировании — нарушения проводимости и расширение QRS; уплощение T чаще заставляет думать о гипокалиемии и других причинах, а не о гиперкалиемии
Клиническое значение и тактика
ЭКГ-находки при гипотиреозе в большинстве случаев неспецифичны, но это не означает, что состояние всегда безопасно: выраженная брадикардия, тяжёлый гипотиреоз, значительное удлинение QTc (особенно 500 мс и более) или большой перикардиальный выпот могут быть клинически опасны и требуют срочной оценки. ЭКГ служит поводом заподозрить дисфункцию щитовидной железы, особенно при необъяснимой брадикардии и низком вольтаже у пациента без ИБС и ХОБЛ. Основные риски — полиморфная желудочковая тахикардия (torsades de pointes) при выраженном удлинении QTc и нераспознанный большой выпот в перикард с угрозой тампонады. Врачу следует: проверить уровень ТТГ и свободного Т4, оценить QTc с указанием использованной формулы (при брадикардии предпочтительна Fridericia) и исключить сопутствующие электролитные нарушения, провести эхокардиографию при подозрении на выпот, пересмотреть приём препаратов, удлиняющих QT, до уточнения тиреоидного статуса. При выраженной брадикардии, синкопе или признаках тампонады действуют по соответствующим неотложным алгоритмам, а не ограничиваются наблюдением. После компенсации гипотиреоза заместительной терапией часть изменений может регрессировать — ЧСС и некоторые нарушения реполяризации чаще улучшаются, но нормализация низкого вольтажа и QT не гарантирована, так как могут сохраняться другие причины (ожирение, выпот, инфильтративные заболевания, лекарства, структурная патология сердца); контрольную ЭКГ оценивают индивидуально.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовать низкий вольтаж как техническую проблему (плохой контакт электродов) без проверки клиники
- Не измерять QTc у брадикардичного пациента и пропускать повышенный риск torsades de pointes при его выраженном удлинении
- Объявлять депрессию ST или инверсию T доброкачественной находкой гипотиреоза без оценки симптомов и алгоритмов ОКС
- Путать низкий вольтаж при гипотиреозе с низким вольтажом при ХОБЛ, ожирении или амилоидозе без анализа клинической картины
- Не заподозрить перикардиальный выпот при сочетании низкого вольтажа и электрической альтернации
1. Какие изменения ЭКГ возможны при гипотиреозе, не являясь при этом обязательными или специфичными?
Эти изменения описаны при гипотиреозе, но встречаются вариабельно и неспецифичны; обязательной диагностической триады не существует.
2. Чем ЭКГ при гипотиреозе может отличаться от ЭКГ при гипотермии, если оба состояния дают брадикардию и низкий вольтаж?
Волна Осборна (дополнительная дефлекция в точке J) характерна для гипотермии, хотя описана и при других состояниях; при гипотиреозе она не типична.
3. Какое клиническое действие врача наиболее оправдано при обнаружении необъяснимой брадикардии и низкого вольтажа QRS у пациента без ИБС?
Такая картина — классический повод исключить гипотиреоз лабораторно и оценить риск удлинения QTc, а не сразу переходить к инвазивным или медикаментозным мерам.
Частые вопросы
Какой самый частый признак гипотиреоза на ЭКГ?
Чаще встречается синусовая брадикардия; также возможны низкий вольтаж QRS и неспецифические изменения ST-T. Ни один из этих признаков не специфичен для гипотиреоза, и обязательной триады не существует.
Опасен ли гипотиреоз для сердца по данным ЭКГ?
Сами изменения ЭКГ обычно неспецифичны, но выраженная брадикардия, QTc 500 мс и более, синкопе или признаки большого перикардиального выпота с угрозой тампонады требуют срочной оценки. Риск полиморфной желудочковой тахикардии существенно возрастает главным образом при выраженном удлинении QTc в сочетании с брадикардией, электролитными нарушениями или приёмом QT-пролонгирующих препаратов, поэтому проверяют лекарства и электролиты.
Как отличить низкий вольтаж при гипотиреозе от низкого вольтажа при ХОБЛ?
Надёжных дифференцирующих критериев нет. Иногда при гипотиреозе низкий вольтаж сочетается с брадикардией, а при ХОБЛ — с вертикальной или правой ЭОС и признаками лёгочного сердца, но это лишь ориентировочные тенденции, а не правило: оба сочетания вариабельны и зависят от сопутствующей патологии. Различить причины помогает клиническая оценка, проверка качества записи, гормональный профиль и рентгенография или КТ грудной клетки.
Нормализуется ли ЭКГ после лечения гипотиреоза?
Часть изменений может регрессировать на фоне заместительной терапии: ЧСС и некоторые нарушения реполяризации чаще улучшаются. Однако нормализация низкого вольтажа и QT не гарантирована, если сохраняются другие причины — ожирение, перикардиальный выпот, инфильтративные заболевания или приём препаратов, влияющих на эти показатели.
Нужно ли при низком вольтаже на ЭКГ всегда подозревать гипотиреоз?
Нет, низкий вольтаж — неспецифический признак, он встречается при ожирении, ХОБЛ, перикардиальном выпоте любой природы и амилоидозе. Гипотиреоз рассматривают в сочетании с клиническими данными и другими ЭКГ-находками, подтверждают гормональным анализом.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электролиты и обмен»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.