ЭКГ-критерии
- Ширина QRS ≥120 мс при типичной морфологии (полная БЛНПГ); 110–119 мс при той же морфологии — неполная БЛНПГ. Ритм может быть синусовым, предсердным, фибрилляцией предсердий и другим наджелудочковым — это не обязательный критерий
- В V1 (иногда V2) — комплекс QS или rS с широким глубоким зубцом S; зубец R малый или отсутствует
- В I, aVL, V5–V6 — широкий, часто зазубренный или расщеплённый на вершине (M-образный) зубец R; обычно отсутствуют септальные q в I, V5–V6, хотя отдельные малые q (особенно в aVL) не исключают БЛНПГ
- Время внутреннего отклонения в V5–V6 удлинено, обычно >60 мс
- Вторичные дискордантные изменения ST-T: ST направлен противоположно доминирующему зубцу QRS (депрессия ST и отрицательный T при доминирующем R, подъём ST и позитивный T при доминирующем S); полярность T может варьировать, выраженная конкордантность или чрезмерная дискордантность подозрительны на острую ишемию
- ЭОС обычно нормальная; выраженное отклонение влево может указывать на сопутствующую блокаду передней ветви или органическое поражение миокарда
Как выглядит на ЭКГ
Ключевой признак — расширение QRS ≥120 мс для полной блокады (при 110–119 мс говорят о неполной БЛНПГ). Форма комплекса меняется принципиально:
| Отведение | Типичная морфология |
|---|---|
| V1–V2 | QS или rS, широкий глубокий S, малый или отсутствующий r |
| I, aVL, V5–V6 | широкий зубец R, часто зазубренный/расщеплённый («М»-образный) |
| V3–V4 | переходная зона смещена влево, может сохраняться небольшой r/S |
Зубец q в I, V5–V6 в норме обусловлен возбуждением перегородки слева направо; при БЛНПГ перегородка возбуждается справа налево, поэтому септальный q обычно исчезает в этих отведениях — его появление у пациента с БЛНПГ подозрительно на перенесённый инфаркт. В aVL морфология более вариабельна, и отдельные малые q сами по себе не исключают диагноз.
Сегмент ST и зубец T в норме дискордантны основному зубцу QRS: где доминирует R (I, aVL, V5–V6) — ST обычно снижен, T отрицательный; где доминирует S (V1–V3) — ST приподнят, T позитивный. Форма и полярность T могут варьировать, строгого соответствия в каждом отведении не требуется. Это вторичные изменения реполяризации, не ишемия, но именно они маскируют истинный ИМпST у пациентов с подозрением на ОКС и требуют применения критериев Сгарбоссы.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Левая ножка пучка Гиса не проводит импульс. Возбуждение сначала распространяется по правой ножке на правый желудочек и межжелудочковую перегородку (справа налево — отсюда исчезновение септального q слева), а затем через миокард перегородки медленно, не по специализированной проводящей системе, переходит на левый желудочек. Это даёт два следствия: резкое удлинение QRS (аномальное медленное распространение по миокарду вместо быстрого по волокнам Пуркинье) и асинхронное, задержанное сокращение левого желудочка. БЛНПГ может быть маркером и причиной механической диссинхронии ЛЖ, но сама по себе не является показанием к сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). У типичного пациента с симптомной сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, вопрос о СРТ рассматривают прежде всего при истинной морфологии БЛНПГ и QRS ≥150 мс (при QRS 120–149 мс показания менее убедительны); отдельно СРТ обсуждают в ситуациях, связанных с ожидаемой значительной желудочковой стимуляцией или высокоградусной АВ-блокадой, и в ряде других клинических сценариев согласно действующим рекомендациям.
Причины
- Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда
- Артериальная гипертензия с гипертрофией и фиброзом ЛЖ
- Дилатационная кардиомиопатия
- Клапанные пороки (аортальный стеноз, недостаточность митрального клапана)
- Дегенеративный фиброз проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева)
- Миокардит
- Осложнение кардиохирургических вмешательств (протезирование аортального клапана, TAVI)
- Иногда — без структурной патологии сердца, особенно у молодых
С чем не перепутать
- Блокада правой ножки: в V1 — rSR' или широкий R, в V6 — широкий S; картина противоположна БЛНПГ.
- Неспецифическая внутрижелудочковая блокада: QRS широкий, но морфология не соответствует ни типичной БЛНПГ, ни БПНПГ.
- Желудочковая стимуляция (искусственный водитель ритма): широкий QRS похож на БЛНПГ, но на плёнке видны спайки стимулятора перед комплексами.
- Гиперкалиемия с резким расширением QRS: отсутствует характерная морфология БЛНПГ, есть высокий острый T, может исчезать зубец P.
- Передний инфаркт при нормальной проводящей системе: ширина QRS, наличие или отсутствие патологического Q сами по себе не исключают ИМ; признаки оценивают по территории поражения и динамике ST-T и QRS в соответствующих отведениях. При БЛНПГ для выявления сопутствующей ишемии применяют специальные критерии (Сгарбоссы/Смита) и клинический алгоритм, а не прямое сравнение морфологии.
Клиническое значение и тактика
БЛНПГ сама по себе — находка, требующая поиска причины, а не отдельный диагноз. Новая или неизвестной давности БЛНПГ у пациента с клиникой острого коронарного синдрома сама по себе не диагностирует ИМпST и не является автоматическим показанием к немедленному ЧКВ. Решение зависит от сохраняющихся ишемических симптомов, гемодинамической стабильности, динамики ЭКГ, эхокардиографии и тропонина. При подозрении на ОКС как дополнительный инструмент применяют модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита): конкордантный подъём ST ≥1 мм в отведениях с доминирующим R, конкордантная депрессия ST ≥1 мм в V1–V3, либо дискордантный подъём ST ≥1 мм при отношении ST/S ≤−0,25 (критерий Смита) в отведениях с доминирующим S — их оценивают вместе с клиникой, серийной ЭКГ и тропонином, а не изолированно. Позитивный результат повышает вероятность острой коронарной окклюзии, но не доказывает её с абсолютной точностью; отрицательный результат не исключает ИМ из-за ограниченной чувствительности. При сохраняющейся ишемической симптоматике, нестабильной гемодинамике или высокой вероятности окклюзии показана экстренная инвазивная стратегия независимо от формальных критериев. Старая БЛНПГ без динамики и без убедительной клиники ОКС сама по себе не требует экстренного ЧКВ. При сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ и БЛНПГ оценивают показания к сердечной ресинхронизирующей терапии с учётом симптомов на фоне оптимальной терапии, ширины QRS (прежде всего ≥150 мс) и истинной морфологии блокады; отдельно показания к СРТ обсуждают при ожидаемой значительной желудочковой стимуляции или высокоградусной АВ-блокаде. ЭхоКГ показана для оценки структуры и функции ЛЖ при впервые выявленной БЛНПГ.
Частые ошибки при расшифровке
- Пытаться диагностировать ГЛЖ по вольтажным критериям на фоне БЛНПГ — стандартные индексы (Соколова–Лайона, Корнельский) при БЛНПГ недостоверны.
- Интерпретировать обычные дискордантные изменения ST-T как ишемию без применения критериев Сгарбоссы/Смита, либо, наоборот, считать новую БЛНПГ при ОКС автоматическим эквивалентом ИМпST без оценки клиники и динамики.
- Путать неполную БЛНПГ (QRS 110–119 мс) с полной (QRS ≥120 мс) — тактика и значимость различаются.
- Не заметить спайки кардиостимулятора и принять стимулированный ритм за спонтанную БЛНПГ.
- Оценивать патологический Q в нижних отведениях (II, III, aVF) как признак перенесённого ИМ без учёта того, что сама БЛНПГ может искажать начальные векторы QRS.
«WiLLiaM»: в V1 — W-образный QS, в V6 — M-образный широкий R (запоминалка на английском, помогает по форме буквы в соответствующем отведении)
1. Какой минимальный порог ширины QRS используется для диагностики полной блокады левой ножки пучка Гиса?
По рекомендациям AHA/ACCF/HRS 2009 полная БЛНПГ диагностируется при QRS ≥120 мс; 110–119 мс соответствует неполной блокаде.
2. Какая морфология QRS типична для отведения V1 при блокаде левой ножки пучка Гиса?
При БЛНПГ правожелудочковое отведение V1 показывает QS или rS с широким глубоким S, поскольку возбуждение ЛЖ идёт в сторону от этого отведения.
3. Как формулируется модифицированный критерий Смита для выявления острой коронарной окклюзии на фоне БЛНПГ?
Модифицированный критерий Смита — подъём ST ≥1 мм при ST/S ≤−0,25; он повышает вероятность острой коронарной окклюзии, но используется вместе с клиникой и другими данными.
Частые вопросы
Как отличить БЛНПГ от инфаркта миокарда на ЭКГ?
При БЛНПГ ожидаются вторичные дискордантные изменения ST-T: ST направлен противоположно доминирующему зубцу QRS. При подозрении на ОКС на фоне БЛНПГ подозрение на сопутствующую острую ишемию или окклюзию даёт конкордантный подъём ST ≥1 мм в отведениях с доминирующим R, конкордантная депрессия ST ≥1 мм в V1–V3, либо дискордантный подъём ST ≥1 мм при ST/S ≤−0,25 (критерий Смита) в отведениях с доминирующим S. Эти критерии применяют вместе с клиникой, серийной ЭКГ, тропонином и визуализацией, так как отрицательный результат не исключает ИМ.
Опасна ли блокада левой ножки пучка Гиса сама по себе?
Изолированная БЛНПГ без структурной патологии сердца и без клиники может быть доброкачественной находкой. Но она часто сопровождает органическое поражение миокарда и требует эхокардиографии для исключения снижения сократимости и поиска причины.
Можно ли диагностировать гипертрофию левого желудочка при БЛНПГ?
Стандартные вольтажные критерии ГЛЖ (Соколова–Лайона, Корнельский) ненадёжны на фоне БЛНПГ из-за изменённой последовательности возбуждения желудочков. Диагноз ГЛЖ при БЛНПГ устанавливают по ЭхоКГ или МРТ.
Что делать, если впервые выявлена БЛНПГ без симптомов?
Нужна оценка клинического контекста (жалобы, анамнез ИБС, АГ, пороков), эхокардиография для оценки структуры и функции ЛЖ, при наличии клиники ОКС — применение критериев Сгарбоссы/Смита в сочетании с динамикой ЭКГ и тропонином, и консультация кардиолога.
Чем отличается полная БЛНПГ от неполной?
Критерий — ширина QRS: при полной БЛНПГ QRS ≥120 мс, при неполной — 110–119 мс при той же характерной морфологии в V1 и V6. Неполная блокада встречается реже и описывается менее строго.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- ESC Guidelines по острым коронарным синдромам, 2023
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.