Диагностика дифтерии

Первый этап диагностики: сбор анамнеза и выявление синдромов

Начальный этап диагностического поиска направлен на анализ жалоб, динамики симптомов и эпидемиологических данных.

Оценка клинической картины зависит от формы заболевания:

• Токсическая дифтерия ротоглотки: манифестирует остро с повышения температуры, боли при глотании, отёка шеи и увеличения подчелюстных лимфатических узлов. В период разгара могут присоединяться вялые парезы черепных нервов (гнусавость, нарушение глотания, вытекание жидкости через нос) и признаки поражения миокарда (тахикардия, перебои в работе сердца).
• Дифтерия гортани (круп): проявляется стойкой осиплостью, сухим «лающим» кашлем и нарастающими приступами удушья с инспираторной одышкой.

Патогномоничным признаком дифтерии является сохранение местного поражения ротоглотки и прогрессирование общей слабости даже после того, как температура тела вернулась к норме.

При сборе эпидемиологического анамнеза обращают внимание на контакты с больными или бактерионосителями, статус вакцинации и факторы передачи (например, употребление непастеризованного молока). В группу риска по тяжелому течению входят пациенты с иммуносупрессией, лица без определенного места жительства, страдающие алкоголизмом и имеющие хронические патологии.

Оценка местного статуса: дифтерийный налёт

Ведущим объективным признаком при осмотре ротоглотки является специфический тонзиллит. Миндалины увеличены из-за отёка, на их поверхности формируется фибринозный налёт, который может выходить за пределы лимфоидной ткани.

Характеристики налёта меняются с течением времени:

1. В начальном периоде: выглядит как гелеобразная полупрозрачная масса (выпот фибрина), часто с примесью сукровицы. Если его снять шпателем, он очень быстро образуется вновь на том же месте.
2. На 2–3 сутки: налёт приобретает серо-белый цвет с «перламутровым отливом», возвышается над слизистой оболочкой («плюс ткань») и плотно спаян с подлежащими структурами.

Специфические физические свойства сформированной плёнки: при попытке снятия слизистая кровоточит; сама плёнка не растирается между предметными стеклами, тонет при погружении в воду и сохраняет свою форму. Важным диагностическим критерием служит начало отторжения налёта через 12–24 часа после введения противодифтерийной сыворотки.

Инструментальные и лабораторные методы

Помимо клинического осмотра, для подтверждения диагноза и оценки тяжести состояния используются дополнительные методы.

• Эндоскопия: ларингоскопия и бронхоскопия показаны при подозрении на дифтерию дыхательных путей. Они позволяют выявить отёк, наличие фибринозных плёнок на голосовых связках и в просвете трахеобронхиального дерева (обтурация слепками). Диагноз нисходящего крупа можно заподозрить при выраженном нарушении газообмена, если на рентгенограмме отсутствуют признаки пневмонии.
• Бактериологический метод: является основой этиологической диагностики. Материал (мазок из ротоносоглотки) высевают на теллуритовые среды. Предварительный ответ лаборатория выдает через 48 часов, а окончательный (с оценкой биохимических свойств и токсигенности возбудителя) — через 72 часа.

При постановке диагноза поражение ротоглотки дифференцируют с ангинами другой этиологии, стоматитами и абсцессами, а поражение дыхательных путей — с инородными телами и неспецифическими ларинготрахеитами.

Основные принципы терапии осложнений

При развитии дифтерийной полинейропатии лёгкого течения достаточно назначения витаминов группы «В». При среднетяжёлых и тяжёлых формах применяют нестероидные противовоспалительные средства, препараты для улучшения нервной проводимости (прозерин, галантамин) и глюкокортикостероиды. Хороший эффект демонстрирует плазмаферез. Крайне важен уход для профилактики пролежней и аспирации; при парезе глотки пациента переводят на зондовое питание, а при парезе дыхательной мускулатуры — на ИВЛ.

Коррекция сердечно-сосудистых нарушений требует строгого постельного режима. Применяются препараты нитроглицерина, а для улучшения атриовентрикулярной проводимости — атропин. В тяжелых случаях показана установка кардиостимулятора. Важно помнить, что назначение сердечных гликозидов строго ограничено, так как они угнетают проводящую систему миокарда.

Выписка, диспансеризация и санация носителей

Выписка переболевших из стационара возможна только при наступлении клинического выздоровления и получении двух отрицательных результатов бакпосева мазков из ротоносоглотки. Мазки берут с интервалом в 2 дня, но не ранее чем через 3 дня после полной отмены антибиотиков.

Диспансерное наблюдение осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) ежемесячно. Контроль включает осмотр, посев мазка, общие анализы крови и мочи, а также ЭКГ. Пациентам, перенесшим среднетяжёлые и тяжёлые формы, показана вакцинация препаратами АД-М или АДС-М через 6 месяцев после выздоровления (ревакцинация — еще через 6–9 месяцев).

Санация бактерионосителей проводится недельным курсом антибиотиков широкого спектра (макролиды, тетрациклины), витаминотерапией и местными антисептиками. Амбулаторное лечение здоровых носителей токсигенных штаммов допускается лишь в закрытых коллективах до 300 человек при стопроцентном охвате прививками и регулярном бактериологическом контроле.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая картина и стадии дифтерийного крупа
• Специфическая терапия: применение противодифтерийной сыворотки
• Дифференциальная диагностика дифтерии ротоглотки и инфекционного мононуклеоза
• Механизм действия дифтерийного экзотоксина на нервную и сердечно-сосудистую системы

Другие темы раздела «Респираторные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.