Этапность развития гортанного стеноза
Заболевание протекает с последовательным нарастанием симптомов обструкции дыхательных путей. На начальном этапе отмечается умеренно выраженная интоксикация. Затем голос больного меняет тембр, звуки становятся всё более глухими, пока не наступает стойкая афония (полная беззвучность). Параллельно формируется грубый, «лающий» кашель.
По мере сужения просвета гортани развивается инспираторная одышка:
- Вдох становится заметно удлинённым.
- Появляется специфический свист, который на ранних этапах звучит нежно, но затем становится слышным на значительном расстоянии от пациента (дистантный свист).
- При дальнейшем прогрессировании процесса затрудняется не только вдох, но и выдох.
Возникают приступы интенсивного удушья. Поначалу они короткие и длятся всего несколько минут. Разрешение приступа сопровождается кашлем, профузным потоотделением и отхаркиванием вязкой мокроты вместе со слепками фибринозных пленок. Если вовремя не выполнить трахеотомию, длительность приступов увеличивается.
Внешний вид и гемодинамика в разгар приступа
Во время эпизода удушья пациент принимает вынужденное вертикальное положение (orthopnea), опираясь руками на кровать, чтобы зафиксировать плечевой пояс и подключить вспомогательные мышцы к акту дыхания.
Объективные признаки стеноза:
- Рот широко открыт, нижняя челюсть выдвинута вперёд.
- Крылья носа интенсивно раздуваются на вдохе.
- Отмечается резкое втяжение податливых зон грудной клетки (межреберных промежутков, надключичных ямок).
- Лицо приобретает багровый цвет, нарастает акроцианоз.
Важным гемодинамическим симптомом тяжелого крупа является pulsus paradoxus — патологическое состояние, при котором на высоте вдоха пульсовая волна слабеет вплоть до полного исчезновения.
Асфиктическая и терминальная стадии
Ключевым маркером перехода крупа в асфиктическую стадию служит изменение поведения больного: возникает выраженное двигательное беспокойство, сопровождающееся паническим страхом смерти.
Если помощь не оказана, наступает терминальная стадия:
- Пациент полностью истощается, беспокойство сменяется абсолютной адинамией.
- Характер дыхания меняется: оно становится поверхностным, очень частым и уже не таким шумным.
- Кожа покрывается липким холодным потом, развивается глубокий цианоз — так называемая «свинцовая бледность».
- Температура тела резко снижается, взгляд становится мутным, зрачки расширяются (mydriasis).
Заканчивается терминальная фаза развитием судорог и остановкой дыхания. В некоторых случаях летальный исход наступает незаметно, без предшествующего судорожного синдрома.
Нисходящий круп: ловушка для диагноста
Нисходящий круп возникает при миграции фибринозных наложений в нижележащие отделы дыхательного тракта. Эта форма отличается крайне высокой летальностью (почти 100%) из-за перекрытия бронхиол и альвеол. На фоне тотальной обструкции трахеотомия не приносит облегчения.
Коварство нисходящей формы заключается в том, что типичные проявления стеноза гортани нивелируются. На первый план выходят симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, бледность, апатия и тяжелая одышка.
Врачу важно отличать это состояние от тяжелой пневмонии. При нисходящем крупе рентгенологические признаки воспаления легких отсутствуют. При перкуссии над легочными полями звук остается ясным (нет очагов притупления). Однако аускультативно выявляется резкое ослабление дыхания — оно почти не проводится в нижние отделы. Инструментально диагноз подтверждают при ларингоскопии, обнаруживая фибринозные пленки на голосовых связках.
Осложнения и исходы
Главное специфическое осложнение крупа — острая дыхательная недостаточность из-за механической закупорки просвета гортани и трахеобронхиального дерева пленками.
Вторичные осложнения часто связаны с присоединением бактериальной микрофлоры (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка), что приводит к бронхопневмониям и трахеобронхитам. У взрослых пациентов тяжелая гипоксия провоцирует декомпенсацию хронических заболеваний, включая сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца и сахарный диабет.
Выживаемость зависит от того, насколько быстро была введена противодифтерийная антитоксическая сыворотка и выполнена трахеотомия. Следует учитывать риск ятрогенных осложнений: при введении сыворотки возможен анафилактический шок, а при хирургическом вмешательстве — артериальное кровотечение или рефлекторная остановка сердца.
Этапы развития крупа: ИА-КУС (Интоксикация → Афония → Кашель лающий → Удушье → Стеноз нарастающий).
Вопросы с занятий и экзамена
Как понять, что круп перешел в асфиктическую стадию?
Главным признаком является смена психоэмоционального статуса. Пациент начинает метаться, нарастает двигательное беспокойство и появляется неконтролируемый страх смерти.
Чем физикально нисходящий круп отличается от пневмонии?
В отличие от пневмонии, при перкуссии грудной клетки не выявляются очаги притупления звука. При этом аускультативно дыхание над всеми легочными полями резко ослаблено либо не проводится вообще.
Почему летальность при нисходящем крупе приближается к 100%?
Из-за распространения пленок вниз происходит обструкция мелких бронхов и альвеол. При таком уровне поражения стандартная трахеотомия не восстанавливает газообмен, выживание возможно лишь при сложной бронхоскопической санации.
Что ещё разобрать по теме
- Комбинированные формы дифтерии и их влияние на тканевую гипоксию
- Бактериологические и молекулярно-генетические методы выявления возбудителя (ПЦР)
- Специфические осложнения: миокардиты, полинейропатии и инфекционно-токсический шок
- Дифтерия носа: дифференциация токсической и нетоксической форм
- Течение дифтерийной инфекции у частично иммунных (привитых) лиц
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Дифтерийный круп» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.